【摘要】 胃肠道肿瘤术后淋巴漏患者使用全胃肠外营养（TPN）和低脂肠内营养（EN）是非手术治疗的有效手段。术后淋巴漏患者即使肛门排气排便后也应继续保持大便通畅， 以防发生粘连性肠梗阻， 一旦发生粘连性肠梗阻等并发症， 应尽早手术治疗。
【关键词】 胃肠道肿瘤；淋巴漏；肠梗阻
胃癌术后淋巴漏发生率并不高， 且预后较好， 但如果处理不当， 引起局部或全身严重的并发症， 病死率可高达40%～70%。本例患者即因处理失当， 并发肠梗阻导致死亡， 应从中吸取教训。
1 临床资料
患者， 男， 54岁， 因上腹部隐痛不适20余年， 加剧半月余入院。入院后给予胃镜、上腹CT等检查诊断：胃窦、体低分化腺癌并腹腔淋巴结转移。手术行全胃切除、D2根治术， 手术顺利， 术后脾窝及文氏孔各放置引流管1根。术后病理提示：胃平坦型低分化腺癌， 侵及全层， 神经可见癌侵犯。术后给予抗炎、补液、交替补充血浆及白蛋白等支持治疗。术后第4天， 患者肛门排气排便， 停禁食， 进流汁， 脾窝引流管引出乳白色液体110 ml， 乳糜试验检查阳性， 诊断胃癌术后乳糜漏。术后第9天， 患者诉腹胀， 阵发性胀痛不适， 肛门停止排气排便， 脾窝引流管引出乳白色液体稳定在600 ml左右， B超提示肝肾隐窝及脾肾隐窝积液。腹部立位平片提示中下腹部可见扩张的充气肠曲影， 其下可见不等宽液平， 提示肠梗阻， 给予中药口服通便治疗。术后13 d， 患者肛门完全停止排气排便， 腹胀加重， 腹部阵发性剧烈胀痛， 腹部立位平片提示肠梗阻加重。术后37 d， 患者因多器官功能衰竭死亡。
2 讨论
2. 1 关于胃肠道肿瘤术后淋巴漏的治疗及能量补充问题 胃肠道肿瘤术后淋巴漏一般发现于术后3～5 d， 因早期术后淡红色血性渗出液掩盖乳白色淋巴漏液而不易被发现。胃肠道恶性肿瘤根治术要求行淋巴结的清扫， 难以避免对淋巴系统的损伤而引发淋巴漏。淋巴漏保守治疗包括早期禁食、TPN、维持体液能量平衡、使用生长抑素、留置引流管持续引流。对于是否需要限制进食， 尚无定论。有学者认为禁食可减少淋巴流量， 因长链甘油三脂主要经肠道淋巴管吸收增加淋巴液的流量。但也有报道认为， 限制进食和肠外营养并不能减少淋巴液产生。通常禁食状态下进入乳糜池的淋巴流量约为1 ml/min， 但当进食脂肪餐后则乳糜池的淋巴流量急剧增加至约200 ml/min。因此作者主张早期给予禁食治疗， 可以明显减少淋巴液的产生及丢失， 使胃肠道获得充分休息， 促使漏口愈合。当患者需禁食时， 肠外、肠内营养支持就成为必需。但是引流量稳定后可给予EN液治疗；因为较长时间的肠外营养可引起肠内细菌移位、电解质紊乱等并发症， 而低脂、以中链三酰甘油为主的饮食也可明显降低淋巴流量。因此， 使用TPN和低脂EN， 就成为淋巴漏非手术治疗的有效手段[1]。该患者选择进食， 术后同时补充大量白蛋白、血浆等蛋白制剂， 但脂肪乳作为TPN提供能量的主要成分不可或缺。
2. 2 关于胃肠道肿瘤术后淋巴漏的手术问题 手术治疗淋巴漏的目的是关闭淋巴漏管裂口。关于手术治疗的适应证和时机仍存在争议。目前手术的对象多数为引流量>1000 ml/d或长时间保守治疗无效的淋巴漏[2]。有学者认为长时间的保守治疗可引起相关呼吸循环系统方面的并发症， 手术的效果立竿见影， 历长时程的保守治疗在费用效益比上不合算。也有学者认为手术应选择术后4～8周后进行， 因为经历了首次手术创伤和术后大量淋巴液流失后， 患者常伴有低蛋白血症和免疫功能低下， 短期内难于耐受再次手术；而且由于术后腹腔内的粘连， 再次手术往往难以发现并确切结扎淋巴管漏口[3]。而该患者引流量虽然<1000 ml/d， 但B超显示未充分引流且并发生梗阻， 应尽早手术治疗， 而不应延误太长时程致患者全身多脏器功能衰竭而错失手术时机。
2. 3 关于胃肠道肿瘤术后淋巴漏患者发生粘连性肠梗阻问题 胃肠道肿瘤术后淋巴漏患者腹腔内积存大量淋巴液， 富含蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化， 易致腹腔粘连， 进而发生粘连性肠梗阻。但是即使是保守治疗6周后的大流量淋巴漏患者， 腹腔粘连并不严重， 稍加剥离即可分开粘连。部分胃肠道肿瘤术后淋巴漏患者仅凭肉眼即可找到漏口， 结扎漏口即可。若经示踪后仍无法确定淋巴漏口， 可在靠近腹主动脉和髂血管周围的创面进行选择性缝扎， 创面喷涂医用蛋白胶， 再用肠管和肠系膜妥善覆盖。该患者肛门排气排便后即进食， 未预料到胃肠肿瘤术后淋巴漏患者肛门排气排便后仍有可能短时间内发生粘连性肠梗阻。相对于手术治疗粘连性肠梗阻， 预防至关重要。作者认为胃肠道肿瘤术后淋巴漏患者肛门排气排便后应继续观察患者排便情况， 患者肛门排气排便后1～2 d内未再解大便， 应口服四磨汤口服液或大黄类中药， 保持大便通畅， 以防发生粘连性肠梗阻， 一旦发生肠梗阻后应及时手术分离粘连， 结扎淋巴漏口以挽救患者生命。
参考文献
[1] 徐晓帆， 李维勤， 童智慧， 等.无脂肠内营养治疗重症急性胰腺炎乳糜腹水的疗效分析.肠外与肠内营养， 2011， 18（1）：28-30.
[2] 林锋， 蔡观福.胃肠道肿瘤术后淋巴漏发生原因及处理.中国实用外科杂志， 2013， 33（4）：312-314.
[收稿日期：2014-05-04]