[摘要] 目的：分析妇科腹腔镜手术并发症的发生原因，探讨并发症发生的预防措施。方法：对我院2003年1月~2010年12月2 038例经腹腔镜治疗的妇科患者的临床资料进行回顾性分析。结果：2 038 例妇科患者中发生并发症37例，发生率1.82%。其中腹腔镜辅助阴式子宫切除9例，发生率2.37%，腹腔镜子宫肌瘤剔除11例，发生率2.95%，附件手术16例，发生率1.30%，并发症种类主要为血管损伤，皮下气肿及气胸，皮下出血和术中出血、肠管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤等。结论：妇科腹腔镜并发症的发生与手术的难易程度、医生操作经验、手术器械完善、手术范围的选择等有关，积极预防可减少并发症的发生。
[关键词] 妇科；腹腔镜手术；并发症
[中图分类号] RR713[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）07（b）-252-02
腹腔镜手术由于创伤小，对肠道影响小，出血少，术后恢复快，在妇科的应用日益普及，随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓宽，但腹腔镜是在二维影像下操作，且手术空间狭小，术中电器械的使用，部分术中并发症不易察觉，并发症特别是严重并发症的发生并不少见。现将我院2 038例腹腔镜所发生的并发症例进行回顾性分析，探讨其发生的相关因素及预防措施。
1 资料与方法
1.1一般资料
来自我院2003年1月~2010年12月因妇科良性疾病行妇科腹腔镜手术2 038例，排除内外科合并症，患者年龄最小14岁，最大72岁，平均35.4岁；其中，子宫肌瘤612例，子宫腺肌症127例，卵巢肿瘤342例，异位妊娠862例，不孕症36例，其他59例，有下腹部手术史（包括子宫下段剖宫产、肌瘤剔除、附件手术）45例。
1.2方法
术前常规检查及准备，相对无手术禁忌证，术后常规使用抗生素预防感染。 采用德国艾克曼和STORZ整套电视腹腔镜及器械，患者在全麻下取膀胱截石位建立气腹，改头低足高位（Trendelenburg位），床头向下倾斜10°~30°，气腹压力为13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术中常规采用3个或4个穿刺点，镜下操作包括粘连分离，套扎，单极电切、双极电凝止血、缝合、打结等。对2 038例经腹腔镜治疗的妇科患者的临床资料进行回顾性分析。
1.3统计学方法
计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2 038例妇科患者中发生并发症37例，发生率1.82%。其中腹腔镜辅助阴式子宫切除9例，发生率2.37%，腹腔镜子宫肌瘤剔除11例，发生率2.95%，附件手术16例，发生率1.30%，既往有腹部手术史者45例，发生并发症9例，与无下腹手术史者并发症发生率有显著性差异（P＜0.05）。以上并发症经积极处理和治疗预后良好，无死亡病例发生。手术并发症发生率见表1。
3 讨论
在妇科腹腔镜手术中，最常见的并发症是“三管一线”，即输尿管、肠管、血管及神经损伤，严重并发症包括大血管损伤，脏器损伤甚至死亡。我院37例妇科腹腔镜手术并发症发生的原因及处理情况如下：
3.1 术中大出血及血管损伤
血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症、甚至是灾难性并发症之一，本组发生术后腹壁皮下瘀血6例，均术后第1天出现下腹部穿刺孔周围皮下广泛瘀血，其中2例较严重，瘀血达会阴部及左侧髂腰部，考虑为穿刺孔周围皮下血管损伤，皮下血管回缩出血所致。，给予抗炎止血等保守治疗，逐渐吸收，追访最长达20余天。
本组发生术中大出血2例，1例为阔韧带肌瘤（8 cm）剔除术，因肌瘤分多次从瘤腔内剔除，导致术中出血约1 000 ml，经双极电凝和缝合止血。1例为子宫内膜异位症，双侧卵巢巧克力囊肿，盆腔粘连严重，手术创面大，渗血多，卵巢囊肿剥离面出血经缝扎止血，双极电凝出血点，术中出血约800 ml，术后放置引流管观察出血。
3.2术后盆腔血肿
共2例，1例为子宫多发肌瘤，左侧后壁肌瘤位置较深，剔除后缝合瘤腔有小血管出血致血肿形成，术后患者出现下腹疼及肛门坠胀，发烧，B超发现盆腔包块，经抗炎止血治疗后吸收。1例为LAVH，术中止血不彻底，致血肿形成，予对症治疗。
3.3 膀胱及输尿管损伤
共3例，1例为子宫内膜异位症患者，术中见尿袋膨胀说明内有气体考虑为膀胱损伤，行修补，术后留置尿管1周，治愈。另1例因子宫肌瘤行腹腔镜辅助阴式子宫切除，有剖宫产史，缝合阴道断端时有淡黄色液体从腹腔流出，疑为膀胱损伤，经检查见膀胱有一3 cm长破口，行修补术，术后留置尿管1周，愈合。对于有下腹部手术史或盆腔粘连严重的患者，在上推膀胱时要尽量紧贴子宫颈进行，可配合锐性分离，不可用力撕裂，以免发生膀胱损伤。1例输尿管狭窄系多发子宫肌瘤行腹腔镜辅助阴式子宫切除患者，术后48 h出现右侧腰骶部阵发性庝痛，盆腔彩超提示：右侧肾盂积水，观察3 d复查彩超，右侧肾盂积水加重，行探查术，术中见右侧输尿管成角狭窄、周围水肿粘连，行输尿管膀胱吻合术，痊愈。预防的关键是清楚了解输尿管在盆腔的解剖位置关系，严重的盆腔粘连应先打开后腹膜找到输尿管再行松解术，处理缝合子宫韧带和血管断端时应避免扭曲、打折。
3.4 肠管损伤
是一种严重的并发症，术中不易被发现，肠管损伤常见原因为操作创伤致浆膜层的撕脱伤、热损伤和小肠嵌顿。腹腔镜的肠损伤以小肠损伤多见，术后多能及时发现，而结肠损伤症状出现较晚，且多表现为腹胀，容易误诊，应引起重视。本组1例为盆腔包块，曾有卵巢囊肿手术史，术中盆腔粘连较重行粘连分离，双极电凝止血，术后48 h出现腹胀，发烧，肠鸣音减弱，以后腹胀渐加重，第五天出现成人呼吸窘迫综合征，考虑肠损伤致腹膜炎行剖腹探查术，术中见乙状结肠损伤行修补术，经治疗21 d痊愈。
3.5皮下气肿
最常见，国内赵立霞等[1]报道占并发症的38.46%，本组发生10例，占27.0%，低于文献报道，皮下气肿多由于患者腹壁皮下脂肪薄、穿刺孔切口过大或手术中Trocar多次进出腹腔使气体进入皮下所致。本组10例气肿3例左下腹及会阴部气肿，7例为左下腹及左侧胸部气肿，均于术后即发现，用手挤压气体致穿刺孔处排出，术后未作特殊处理，残余气体自行吸收。
3.6 气胸
比较少见，如果处理不及时可造成严重后果。文献报道皮下气肿延伸致纵隔或气体通过横膈裂孔时可引起纵隔气肿，严重的皮下气肿亦可引起气胸，导致呼吸循环衰竭，甚至出现休克或心脏骤停，本组1例气胸术中血氧饱和度下降，最低至53%，后经床头胸片确诊为左侧气胸，立即停止手术，行胸腔闭式引流，症状缓解后迅速完成手术。
3.7 持续性异位妊娠
4例输卵管妊娠开窗取胚术后发生持续性异位妊娠，术后血β-hCG下降至一定水平后不再下降，2例因腹腔内出血分别于术后4 d和7 d再次行腹腔镜下患侧输卵管切除，2例予MTX 50 mg/m2肌注后血β-hCG降至正常。1例右侧输卵管妊娠切除术后3个月阴道淋漓出血，血β-hCG增高达7420 mIU/ml，疑为绒癌，后出现腹腔内出血休克，急诊行开腹探查术，术中见右卵巢包块，术后病理见少许绒毛组织，考虑为切除输卵管时有少量绒毛种植于卵巢所致。教训深刻，异位妊娠术中要注意彻底冲洗腹腔，切除之输卵管要放入取物袋取出，避免发生腹腔或脏器种植，造成严重后果。
3.8肩胛疼
多表现为双肩痛，以右侧为著，这是由于残余气体在腹腔中刺激膈神经反射而致，也与术中体位有关，可影响患者术后活动，有时需药物止痛，本组6例肩胛痛，未做特殊处理，自愈。
3.9皮肤烫伤
2例，烫伤的原因是由于负极板与皮肤接触不良，中间留有空隙，电流在空隙间无法排出，当电流集中释放到皮肤时，即造成损伤。因此，负极板与皮肤接触间不得留有空间，教训就是经验。
国外文献报道，妇科手术腹腔镜并发症发生率在1.88%[2]，孙静等[3]报道并发症为1.6%，夏晓梦等[4]研究报道，腹腔镜手术并发症发生率为1.12%。我院2 038例腹腔镜中发生并发症37例，发生率1.82%。并发症的发生率与文献报道相近。本组腹腔镜手术的并发症与手术熟练程度与手术器械的性能及手术难度有关。子宫切除（2.37%）及肌瘤剔除（2.95%）手术并发症多于附件手术（1.30%），肌瘤剔除初期镜下缝合不熟练，手术时间长等原因致术后并发症增多。本组资料的并发症多发生在开展腹腔镜手术早中期，随着手术水平提高及积极的并发症预防，近期手术并发症的发生率明显下降。盆腔子宫内膜异位症和炎症粘连以及腹部手术史与手术并发症的发生有关。据医生镜下操作水平选好适应证，可避免严重的并发症发生。扎实的阴式手术基本功，及时改用经阴式手术也可在一定程度上缩小并发症的损害。对于盆腔粘连严重，看清解剖关系，分离时要由疏松到致密，由浅入深，术中尽量使用水分离和锐性分离，如果输卵管、卵巢与侧盆壁及子宫韧带粘连严重，可先打开后腹膜找到输尿管后再行粘连松解，以免损伤输尿管，对于解剖关系不清的患者，应及时转开腹手术以避免发生严重并发症，给患者造成不必要的损失。另一方面术中电凝止血时要重视电热能的热传导对肠管等空腔脏器的损伤，双极电凝的回路是电流不经过全身、仅在手术器械的两钳叶间流动，不易引起误损伤，相对于单极电凝较安全些，故手术中能使用双极的尽量不使用单极，手术医师要熟知各种电器械的原理和使用，防范在先。
总之，随着腹腔镜手术操作水平提高及手术器械的完善，手术时间缩短，手术并发症明显减少，腹腔镜手术医师要接受正规的培训，重视手术的基本操作、辩认盆腔解剖关系、分离粘连、镜下缝合等，同时要加强阴式手术基本功的学习，根据手术医师的操作水平合理选择手术适应证，不要盲目扩大手术适应证范围，手术由易到难，循序渐近，困难的手术不要勉强为之，适时中转开腹可避免严重并发症的发生，手术中迅速准确的缝合、修补，可使并发症的损害程度降到最小，真正的微创手术是每个腹腔镜医师不断追求的目标。
[参考文献]
[1]赵立霞,孙金豹,郑淑琴.妇科腹腔镜手术1831例分析[J].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2008,4(1):45-46.
[2]Tarik A, Fehmi C. Complications of gynaecological laparosocopya retrospective analysis of 3572 cases from asingle institud[J].J Obstet Gynaecol,2004,24(7):813-816.
[3]孙静,金露青,林敏,等.妇科腹腔镜手术并发症及预防[J].中国微创外科杂志,2007,7(5):463-465.
[4]夏晓梦,方小玲,黄凤英,等.妇科腹腔镜手术并发症54例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(3):179-181.
（收稿日期：2011-04-06）