【摘要】 目的 探讨绞窄性肠梗阻的诊断和治疗。方法 回顾性分析25例绞窄性肠梗阻的临床资料,其中粘连性肠梗阻10例、肠扭转5例、肠肿瘤2例、腹内疝2例、肠结核1例、肠内柿石堵塞1例、肠套叠1例、嵌顿性股疝1例、原因不明2例。手术治疗23例、未手术治疗2例。结果 治愈21例、死亡4例。1例为肠系膜恶性淋巴瘤、1例为肠扭转、肠坏死、另2例为未手术病例、1例拒绝手术、1例因就诊过晚,病情危重,未手术就已衰竭死亡。 结论 临床所见的绞窄性肠梗阻中,以粘连性肠梗阻最为多见,其次为肠扭转等。对其早期诊断、早期手术治疗是提高治愈率、减少并发症和病死率的为有效方法。本文对25例绞窄性肠梗阻进行临床分析,现报告如下。
【关键词】 绞窄性肠梗阻;肠坏死
1 资料和方法
1.1 一般资料 1989年1月至2009年8月本科诊治绞窄性肠梗阻25例,男17例、女8例,年龄最小者8岁、最大者80岁,中位年龄55岁。入院至手术时间2 h~4 d,其中8 h以内20例,36 h以内2例,72 h以上1例,未手术2例。发病前有腹部手术史者10例。其中阑尾切除术5例,胃大部分切除术1例,妇科手术2例,肠道手术2例。
1.2 临床资料 腹痛25例、腹胀15例、呕吐20例、肛门停止排便排气22例。少尿5例,无尿1例。发热4例、腹部压痛25例、反跳痛20例、肌紧张22例,肠鸣音减弱或消失19例。休克9例、白细胞计数高出15×109/L 25例。腹部X线检查:有大小不等的气液平面者15例,有肠胀气的10例。
1.3 治疗 入院后均行基础疗法,并急时手术治疗。23例手术,手术中可见全部受累肠管均有血运障碍,肠坏死11例。其他有炎症伴出血肉芽肿形成,浆膜层破裂,系膜血管栓塞等病理改变。腹腔有积液23例,最多达1500 ml,多为血性液体。其中粘连性肠梗阻10例、肠扭转5例、肠肿瘤2例、腹内疝2例、肠结核1例、肠内柿石堵塞1例、肠套叠1例、嵌顿性股疝1例。行肠粘连松解术6例,肠切除肠吻合术12例、短路手术2例、肠造口术1例、肠堵塞杮石取出术1例、肠系膜肿瘤无法切除行活检术1例。
2 结果
治愈21例、死亡4例。1例为肠系膜恶性淋巴瘤、1例为肠扭转、肠坏死、另2例为未手术病例、1例拒绝手术、1例因就诊过晚,病情危重,未手术就已衰竭死亡。
3 临床分析
3.1 绞窄性肠梗阻的机制探讨 依据本组资料,引起绞窄性肠梗阻的因素有:粘连性肠梗阻、肠扭转、嵌顿性或绞窄性腹外疝、肠套叠、腹内疝、肠肿瘤、肠内柿石堵塞等。而以粘连性肠梗阻、肠扭转最为多见。以上因素诱发的肠梗阻首先是急性完全性肠梗阻,肠管迅速膨胀,肠壁变薄,肠腔压力不断升高,到一定程度时可使肠壁血供障碍。最初主要表现为静脉回流受阻,肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。由于组织缺氧,毛细血管通透性增加,肠壁上有出血点,并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。继而动脉血运受阻,血栓形成,肠管呈紫黑色,甚至缺血坏死而溃破穿孔。引起全身性的病理生理改变是:体液丧失、感染和中毒、休克及多器官功能障碍。
3.2 绞窄性肠梗阻的早期诊断 绞窄性肠梗阻短期内可以发生严重的病理变化甚至死亡,所以要求早期诊断,及时治疗[1]。那么在临床上如何及早识别绞窄性肠梗阻呢?笔者的体会是①熟悉绞窄性肠梗阻的诊断依据:阵发性腹痛转变为持续性剧痛,腹膜刺激症、腹内固定性包块、血便、脉博增快、体温升高、白细胞增多、休克等。②不能过分依赖X线检查,对肠梗阻的X线表现要有的正确认识。一般在肠梗阻发生4~6 h,X线检查即显示肠腔内气体,立位或侧卧位透视或拍片,可见多数液平面或气胀肠袢。但无上述表现,也不能排除肠梗阻的可能。③腹部肠形或肿块的出现且具有压痛,腹穿为血性液最具决定性诊断意义。本组病例入院后6~8 h能做出绞窄性肠梗阻诊断者22例,24 h后诊断为绞窄性肠梗阻者3例。1例因“右侧睾丸肿大10余日”来院就诊,行睾丸活检术,术后出现腹胀、腹痛、呕吐、便闭、呼吸急促。后诊断为肠梗阻,行剖腹探查诊断为:肠系膜恶性淋巴肿瘤,肠坏死。1例因“腹痛、里急后重、便血1 d”就诊,初诊为急性菌痢、中毒性休克,经抢救后血压正常,但腹痛不缓解,后再次行X线检查,确诊。1例因“上腹部痛性包块3 d”就诊,后诊断为妊娠期肠套叠。误诊原因分析:①临床医生不熟悉绞窄性肠梗阻的7大特点。②过分依赖X线检查,但又缺乏对肠梗阻的X线表现的正确认识。③未能严密观察病情变化,并进行综合分析。
3.3 绞窄性肠梗阻一经诊断,应紧急安排手术治疗。姜广杰认为:非绞窄性肠梗阻病死率为5%,而绞窄性肠梗阻发病36 h内手术者病死率为8%,超过36 h手术者,病死率高达25%[2]。本组手术治疗23例,手术治疗后死亡2例,1例因肠系膜恶性淋巴瘤无法切除行活检术,术后死于中毒性休克。1例为肠扭转因就诊晚、虽急诊手术切除坏死肠袢、行肠吻合术,终因中毒性休克不能逆转而死亡。未手术者2例均死亡。1例拒绝手术、1例因就诊过晚,病情危重,并发急性肾功能衰竭、休克,未手术就已衰竭死亡。手术过程力求简单,手术方式有:肠粘连松解、肠切除肠吻合、肠造口、短路手术等。切除肠段前,应先阻断肠系膜根部,防止毒素吸收,导致中毒性休克。早期手术的目的是争取时间,在肠坏死之前解除梗阻,挽救肠管生机。若肠管已失去生机或坏死,应迅速果断地切除,减少或中止毒素的吸收,防止病情恶化。
从以上分析中不难看出,临床所见的绞窄性肠梗阻中,以粘连性肠梗阻最为多见,其次为肠扭转等。对其早期诊断、早期手术治疗是提高治愈率、减少并发症和病死率的唯一有效方法。
参 考 文 献
[1] 龚家镇.单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别.中国外科专家经验文集.沈阳出版社,475.
[2] 姜广杰.粘连性肠梗阻的手术特征.中国外科专家经验文集.沈阳出版社,469.