乳头状甲状腺癌颈淋巴结的转移方式及相关影响因素在颈部不同区域淋巴结转移中的意义

检查，并给予电子喉镜检查观察声带情况，应用放射免疫法检测血清游离三碘甲状腺素、游离甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体等，进行术前评价。根据患者的情况选择手术方式和淋巴结清扫。搜集患者的临床资料，主要包括：年龄、性别、分期、是否为多发病灶、腺体外侵袭情况、是否合并桥本甲状腺炎、是否合并结节性甲状腺肿、分期等。

1.3 观察指标

观察并统计患者的手术情况、对相关临床资料进行单因素和多因素分析，以及影响因素在颈部不同区域淋巴结转移中的情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，应用Logistic回归分析法进行单因素和多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

225例患者中，155例患者进行甲状腺全叶切除和中央淋巴结清扫；42例给予双侧甲状腺切除和中央淋巴结清扫；20例患者进行全叶甲状腺切除，根据情况选择性进行淋巴结清扫；8例患者进行双侧甲状腺切除和选择性淋巴结清扫。

2.2 单因素分析

单因素分析显示，年龄≥45岁、结节性甲状腺肿与中央区淋巴结转移有关（P<0.05），多发病灶与颈侧区淋巴结转移有关（P<0.05），见表1。

2.3 多因素分析

将单因素分析的相关因素纳入多因素分析，多因素分析显示：年龄≥45岁、结节性甲状腺肿是中央区淋巴结转移保护性因素（P<0.05），多发病灶则是颈侧区淋巴结转移危险因素（P<0.05），见表2。

2.4 相关影响因素在颈部不同区域淋巴结转移中的情况

225例患者均给予中央区淋巴结清扫，发现中央区淋巴转移者99例，占据比例为44.00%，28例患者在中央区清扫后再给予颈侧淋巴结清扫，发现出现颈侧淋巴转移者18例，在这18例患者中，12例出现中央区淋巴转移，6例患者没有出现中央区淋巴转移，而出现的均是跳跃式颈侧区淋巴结转移，其转移主要位于Ⅱ～Ⅳ区，其中Ⅲ区转移率最高，为100%。

3 讨论

90%以上的甲状腺癌患者属于分化型甲状腺癌，主要包括滤泡状癌和乳头状甲状腺癌，多属于低度恶性，生长也相对比较缓慢，病程较长，但是由于甲状腺癌的生物学特性，较容易出现淋巴结转移[1]。未发生淋巴结转移的乳头状甲状腺癌恶性程度较低，但是发生淋巴结转移会明显影响患者预后，影响术后生存率[4]。根据解剖结构，可以将颈部淋巴结分为7个区域（Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅵ区、Ⅶ区），Ⅰ区包括颌下和下颌区的淋巴结，上届为下颌骨体部，下届为舌骨上，后届为颈突舌骨肌及下颌下腺的后缘处，根据二腹肌分为两个亚区；Ⅱ区主要为颈内静脉上组淋巴结，其上界主要为颅骨底，下界则位于舌骨下缘水平，前缘为茎突舌骨肌肉，后面到胸锁乳突肌的后缘，第Ⅱ区根据副神经可以分为两个亚区；Ⅲ区为颈内静脉中组的淋巴结，其上缘位于舌骨下缘，其下缘主要为环状软骨的下缘，内侧主要为胸骨舌肌后缘，其外侧主要为胸锁乳突肌后缘；Ⅳ区颈内静脉下组淋巴结，其上界主要为环状软骨下缘水平，下界主要为锁骨或者胸骨颈内静脉切迹，前界主要为胸骨舌骨肌的后缘，后界主要为胸锁乳突肌的后缘；Ⅴ区锁骨上淋巴结和颈后区含有的淋巴结，其下界主要为锁骨，前界主要为胸锁乳突肌的后缘，后界主要为斜方肌的前缘，以环状软骨下缘为水平面可以将Ⅴ区分为两个亚区。甲状腺癌可分为4个区域，分别为中央区域、同侧颈侧区、对侧颈侧区、上纵隔区，中央区淋巴结转移是乳头状甲状腺癌的首要转发区域，也比较常见，中央区淋巴结转移具有较高的隐匿性，高达61%[5]。而隐匿淋巴结转移是术后复发的主要危险因素，复发后再次手术较复杂，手术风险也非常高，较容易出现甲状旁腺和周围神经损伤。乳头状甲状腺癌手术时进行淋巴結清扫能明显降低恶性肿瘤的恶性潜能，改善患者预后，降低术后复发率和死亡率[6-7]。胡耀杰等[8]认为，乳头状甲状腺癌首次行手术治疗时进行病灶切除同时应进行淋巴结清扫。

因此，本研究通过分析乳头状甲状腺癌的临床资料，试图探讨其淋巴结转移方式，并分析其影响因素。研究显示，所有患者均行中央区淋巴结清扫，有99例患者出现中央区淋巴结转移，颈侧淋巴结清扫者28例，18例出现转移，说明淋巴结转移率较高，也进一步说明中央区淋巴结转移是主要淋巴结转移方式，而同侧颈侧区、对侧颈侧区、上纵隔区转移较少。而直接跳跃式颈侧转移者则更少，提示临床上行乳头状甲状腺癌手术时应该注意是否合并淋巴结转移，尤其是中央区淋巴結，若存在转移应进行及时有效处理。本研究显示，转移主要位于Ⅱ～Ⅳ区，其中Ⅲ区转移率最高，与其他研究结果具有相似性，说明临床上应该重视乳突状甲状腺癌是否存在Ⅲ区淋巴结转移，若无直接证据证明Ⅰ、Ⅴ区发生淋巴结转移，临床上颈侧清扫应该以Ⅱ～Ⅳ区为主，而跳跃式转移是局部复发的低危因素，局部复发多以就近转移为主。因此，进行颈侧淋巴结清扫时应遵循常规清扫方法。影响淋巴结转移的影响因素尚不确切，本研究将患者临床资料纳入相关因素分析，结果显示，年龄和结节性甲状腺肿是中央区淋巴结转移的保护性因素，多发病灶是颈侧淋巴结转移危险因素，分析其原因为：甲状腺是一种免疫器官，年龄≥45岁者甲状腺免疫紊乱会降低，发生甲状腺癌时甲状腺组织增殖降低，恶性程度也相对较低，因此不容易出现淋巴结转移；存在结节性甲状腺肿时，甲状腺免疫系统处于活跃状态，能增强对肿瘤细胞的识别作用，降低肿瘤细胞淋巴结转移的可能性。多发病灶的病灶区域广泛，往往提示恶性程度和活跃程度较高，因此较容易发生淋巴结转移，会扩大转移范围到颈侧区淋巴结，多发病灶分布深浅差异较大，增殖程度也存在明显差异，因此会明显影响恶性程度，淋巴结转移情况也会受明显影响，因此，年龄和结节性甲状腺肿是中央区淋巴结转移的保护性因素，多发病灶是颈侧淋巴结转移危险因素。

综上所述，年龄低于45岁的乳头状甲状腺癌行手术治疗时应常规清扫中央区淋巴结，合并结节性甲状腺肿者中央区淋巴结转移风险较低，可根据患者情况选择是否进行中央区淋巴结清扫。颈侧区淋巴结转移常发生于Ⅱ～Ⅳ区，尤其是Ⅲ区，当怀疑颈侧区或跳跃式转移时应该常规清扫Ⅱ～Ⅳ区。

参考文献

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[2]张涛，俞薇.乳头状甲状腺癌预防性颈部中央区淋巴结清扫对复发率的影响[J].现代肿瘤医学，2015，23（16）：2281-2284.

[3]王东侠，舒艳艳，韩志江，等.部分囊性乳头状甲状腺癌与结节性甲状腺肿的CT鉴别诊断[J].海南医学，2014，42（11）：1624-1627.

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[7]郑荆洲，童传明，吴高松，等.微小甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎的临床病理及颈淋巴结转移特征[J].中国普通外科杂志，2014，23（11）：1557-1560.

[8]胡耀杰，罗晓燕，杨岳，等.多态性上皮黏蛋白1和原癌基因C-myc在老年甲状腺乳头状癌患者中的表达[J].中华老年医学杂志，2014，33（5）：496-498.

（收稿日期：2017-03-18）

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