[摘要] 目的 研究心外科手术患者术后院内感染危险因素与防治对策。 方法 选择2007年1月～2009年6月在解放军总医院（以下简称“我院”）接受心外科手术的患者进行回顾性研究，分析感染危险因素；选择2009年7月～2012年12月在我院接受心外科手术的患者进行前瞻性研究，并给予感染综合防治措施，观察综合防治措施的效果。 结果 ①不同年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况的患者，术后院内感染发生率差异有统计学差异（P < 0.05）；②年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间是发生术后院内感染的危险因素，预防性使用抗生素是术后院内感染的保护因素（P < 0.05）；③采取感染综合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染的发生率均低于采取感染综合防治措施前，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 高龄、未预防性使用抗生素以及手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间较长是术后院内感染发生的危险因素，在给予感染综合防治措施后能够有效控制感染发生率。
[关键词] 院内感染；心外科手术；危险因素；防治对策
[中图分类号] R378 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）01（c）-0134-04
Analysis of risk factors for postoperative nosocomial infection in patients received cardiac surgery and its prevention countermeasures
LI Xiaomeng1 JIANG Yongjing2 NIU Li"nan1
1.Department of Cardiology ICU， General Hospital of PLA， Beijing 100853，China； 2.Department of Critical Care Medicine， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100032， China
[Abstract] Objective To study the risk factors for postoperative nosocomial infection in patients received cardiac surgery and its prevention countermeasures. Methods Patients in General Hospital of PLA （"our hospital" for short） from January 2007 to June 2009 were retrospectively studied. Then risk factors of infection were analyzed. Patients received cardiac surgery from July 2009 to December 2012 were prospectively studied and given comprehensive prevention and control measures， effects of prevention countermeasures were observed. Results ①Patients with different age， operation time， chest drainage time， intubation time， indwelling catheter time and prophylactic use of antibiotics had statistically significant in nosocomial infection rates （P < 0.05）. ②Age， operation time， chest drainage time， intubation time， indwelling catheter time were the risk factors of nosocomial infection， preventive use of antibiotics was the protective factor of nosocomial infection （P < 0.05）. ③After comprehensive measures adopted， upper respiratory tract infection， lower respiratory infection， gastrointestinal infection， urinary tract infection and incision infection were lower than those before comprehensive prevention and control measures adopting， the differences had statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Elderly， non-preventive use of antibiotics and long duration of operation time， chest drainage time， intubation time， indwelling catheter time are the risk factors of nosocomial infection after cardiac surgery. Comprehensive prevention and control measures can effectively reduce the incidence of postoperative nosocomial infection.
[Key words] Nosocomial infection； Cardiac surgery； Risk factors； Prevention countermeasures
心脏手术后院内感染发生率为5%～21%，会对患者的术后恢复甚至生命安全造成不利影响。由于院内感染的发生是受到多因素共同作用的过程，因此需要综合分析其危险因素并给予防治措施，以达到减少院内感染发生的目的。目前，国外已有关于心外科术后感染发生危险因素的研究，并在给予干预措施后有效控制感染发生率。但国内仍缺乏该方面足够样本量的研究。为此，本研究分析了心外科手术患者术后院内感染危险因素与防治对策，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
将2007年1月～2012年12月解放军总医院（以下简称“我院”）胸心外科收治的患者纳入研究，其中，2007年1月～2009年6月间入组病例采用回顾性调查研究，资料来源于出院后的病历及电话随访；2009年7月～2012年12月间入组病例采用问卷进行前瞻性调查，并给予术后感染综合防治措施。
纳入标准：①明确的原发疾病诊断；②符合手术治疗指征；③收住院完善各项检查后给予心外科手术；④取得患者及家属知情同意。排除标准：①合并慢性感染性疾病患者；②未取得知情同意者。共纳入597例患者，其中男334例，女263例。
1.2 院内感染定义
参照原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[1]并结合明确的微生物学证据判断院内感染的发生情况，并根据样本来源不同分为上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染。
1.3 问卷调查
参考世界卫生组织《健康和卫生系统反应性》量表中的相关内容自行设计院内感染危险因素调查表，通过信度和效度检验后，由高年资医护人员进行调查。调查内容包括性别、年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况，并按下列标准进行分类量化：术后院内感染发生情况：未发生=0、发生=1；年龄：<50岁=0、≥50岁=1；手术持续时间：<5 h=0、≥5 h=1；胸腔引流时间：<5 d=0、≥5 d=1；气管插管时间：<3 d=0、≥3 d=1；导尿管留置时间：<3 d=0、≥3 d=1；预防性使用抗生素情况：否=0、是=1。
1.4 感染防治对策
针对心外科手术患者采取综合防治措施，包括：①术前预防性使用抗生素；②术前给予营养支持、调节患者机体功能至最佳状态；③术中严格无菌操作，减少手术室内人员走动和围观，手术结束后用生理盐水冲洗术腔；④术后保持病房环境清洁、定期进行消毒；⑤观察引流管情况，每日进行消毒。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic回归分析，以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感染危险因素的单因素分析
不同性别患者术后院内感染发生率差异无统计学意义（P > 0.05）；不同年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况患者，术后院内感染率差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
表1 感染危险因素的单因素分析
2.2 感染危险因素的多因素分析
年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间是术后院内感染发生的危险因素，预防性使用抗生素是术后院内感染的保护因素（P < 0.05），见表2。
表2 感染危险因素的多因素Logistic回归分析
2.3 感染综合防治措施的效果
采取感染综合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染的发生率均低于采取感染综合防治措施前，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
3 讨论
术后感染是外科手术最常见的并发症，会严重影响患者术后的恢复过程及生命体征的稳定，严重者可引起感染性休克，危及生命[2]。心脏手术虽然是一类无菌手术，但术后院内感染仍有一定的发生率，根据不同研究报道，其感染率为5.0%～21.0%[3-4]，最常见的感染部位为呼吸道，这与气管插管的使用、术中对肺脏的牵拉、机体全身情况较差相关[5]，其余感染部位包括胃肠道、泌尿道以及手术切口等[6]。为了给院内感染的防治提供更多理论依据，国外已有研究对辖区内心外科术后院内感染发生的危险因素进行了分析，并通过针对性地给予防治措施降低了院内感染发生率[7]。目前，国内也逐步开始对心外科术后院内感染发生情况进行研究，也有关于其危险因素的报道[8]，但是由于其临床样本量较少，且缺乏给予防治措施前后的比较，其整体的临床参考价值并不理想。
年龄较大的患者，全身情况多较差，且合并有慢性基础疾病，在遭受手术创伤后对于病原菌的抵抗力较弱，容易发生院内感染[9]。心脏手术本身创伤较大，会对肺脏、气管进行牵拉，增加气道分泌物，不利于分泌物排出[10]，若手术持续时间较长，造成的影响也较大，并直接增加感染并发症发生的风险[11]。气管插管、导尿管、胸腔引流管的使用，增加了病原菌从医用管道进入机体并引起感染的风险[12]。这一情况在患者术后抵抗力较弱时更容易发生[13]。本研究通过单因素分析发现，不同性别患者术后院内感染发生率差异无统计学意义，而不同年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间、预防性使用抗生素情况的患者，术后院内感染发生率差异有统计学意义。提示除了性别因素，其余因素均与术后院内感染的发生有关。
术后院内感染的发生是一个受多种因素同时作用的过程[14]，高龄、抵抗力低下、手术创伤、术后引流管的使用均参与感染发生过程[15]。因此仅用单一因素对术后感染进行一元化解释信度不高，也不利于制定综合防治措施[16-17]。在单因素分析的基础上，通过Logistic回归对感染发生进行多因素分析可知，年龄、手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间是术后院内感染发生的危险因素，预防性使用抗生素是其保护因素。提示术后感染是由上述因素参与的复杂过程。针对危险因素所采用的综合防治措施能够有效减少术后院内感染的发生率，研究结果也证实了：采取感染综合防治措施后，上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染的发生率均低于采取感染综合防治措施前，
综上所述，高龄、未预防性使用抗生素以及手术持续时间、胸腔引流时间、气管插管时间、导尿管留置时间较长是术后院内感染发生的危险因素，在给予感染综合防治措施后能够有效控制感染发生率。
[参考文献]
[1] 卫生部.医院感染诊断标准[J].中华医学杂志，2001，81（5）：314-328.
[2] Ziabakhsh Tabary S，Fazli M. Clinical outcome of coronary artery bypass grafting（CABG）in hemodialysis-dependent patients and comparison with non-renal failure patients [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（19）：2628-2631.
[3] Coba V，Jaehne AK，Suarez A，et al. The incidence and significance of bacteremia in out of hospital cardiac arrest [J]. Resuscitation，2013，12：300-312.
[4] 王田奇，朱学敏.心外科术后患者呼吸道感染的原因分析及护理对策[J].激光杂志，2012，33（6）：31.
[5] 李丽萍，杨新芳，侯芳，等.胸心外科手术患者医院感染危险因素分析及防治措施[J].齐鲁护理杂志，2007，13（18）：99-100.
[6] 武迎宏，郝秋星，李冬梅.心外科实施医院感染干预措施的效果[J].协和医学杂志，2012，3（3）：306-309.
[7] 徐艳，王予川，杨怀，等.某三级甲等医院心外科手术切口耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3523-3525.
[8] 陈鸣敏.心外科手术术后医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（3）：547-549.
[9] 王飞燕，程军.心血管病医院心外科术后医院感染病原菌耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（1）：116-118.
[10] Colombier S，Kessler U，Ferrari E，et al. Influence of deep sternal wound infection on long-term survival after cardiac surgery [J]. Med Sci Monit，2013，14（19）：668-673.
[11] Yamamoto J，Shimanouchi M，Ueda Y，et al. Pulmonary mycobacterium intracellulare infection complicated with pneumothorax and chronic empyema [J]. Kyobu Geka，2013，66（9）：795-797.
[12] 周晔，邵涓涓，罗智敏，等.心脏手术后铜绿假单胞菌医院感染及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009， 19（6）：677-679.
[13] 冯东，王云顾，继伟，等.冠状动脉搭桥术后胸骨切口感染5例分析[J].宁夏医科大学学报，2011，33（4）：385-386.
[14] 陈润芳，唐艳琴，孙国申，等.骨科手术部位感染目标性监测与分析[J].中国当代医药，2013，20（20）：55-56，58.
[15] Yamauchi A，Hashimoto M. Vacuum-assisted closure in a patient with methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）mediastinitis after thoracic aortic surgery [J]. Kyobu Geka，2013，66（6）：464-468.
[16] 王爱华，李海峰，王志刚，等.某院2010-2012年铜绿假单胞菌的分布情况及耐药性分析[J].临床误诊误治，2012， 25（8）：71-73.
[17] 贾明，周晔，邵涓涓，等.心脏外科重症监护病房革兰阳性球菌医院感染状况及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（3）：424-426.
（收稿日期：2013-11-08 本文编辑：程 铭）