【摘要】 目的：評价谷氨酰胺预防胃癌及结直肠癌化疗相关性腹泻的效果。方法：计算机检索Cochrane图书馆（1970年1月-2018年3月）、Pubmed（1966年1月-2018年3月）、EMBASE（1966年1月-2018年3月）和中国生物医学文献资料库（1978年1月-2018年3月）、万方医学（1978年1月-2018年3月）中收录的文献资料，查找谷氨酰胺预防胃癌及结直肠癌化疗相关性腹泻的随机对照试验。由2名研究者独立选择试验、提取资料和评估方法学质量，采用Cochrane图书馆提供的RevMan 5.3软件进行统计学分析。结果：共有6篇文献入选，其中英文文献2篇、中文文献4篇，入选患者总例数为425例。Meta分析结果显示，与对照组相比，使用谷氨酰胺可以预防胃癌及结直肠癌化疗相关性腹泻（RR=0.46，P=0.00），且亚组分析结果显示，与对照组相比口服或静脉注射谷氨酰胺给药方式均可预防化疗相关性腹泻（RR=0.53，P=0.04；RR=0.38，P=0.01）。根据血浆D-乳酸检测结果显示，化疗后谷氨酰胺组的血浆D-乳酸显著低于对照组，差异有统计学意义（RR=-0.34，P=0.00）。结论：谷氨酰胺可以通过保护肠黏膜屏障的完整性起到预防胃癌及结直肠癌患者化疗相关性腹泻的作用。
【关键词】 谷氨酰胺； 化疗； 腹泻； 胃癌； 结直肠癌
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）21-000-04
The Preventive Effect of Glutamine on the Chemotherapy Induced Diarrhea in Patients with Gastric Cancer and Colorectal Cancer：A Meta Analysis/YANG Mengyuan，HUANG Kun，YU Jiufei.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（21）：-4
【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of glutamine in preventing gastric cancer and colorectal cancer chemotherapy.Method：The literatures and corresponding references of randomized controlled trial（RCT） about glutamine in the prevention of chemotherapy induced diarrhea were searched from Cochrane Library（January 1970 to March 2018），Pubmed（January 1970 to March 2018），EMBASE（January 1970 to March 2018），China Biology Medicine disc（January 1970 to March 2018） and Wanfang database（January 1970 to March 2018）.Literatures screening，data extraction and methodological quality assessment were individually performed by two researchers.The software RevMan 5.3 of Cochrane Collaboration was used for statistical analysis.Result：A total of 6 literatures，425 patients were included in this study.Meta analysis results showed that compared with the control group，glutamine could prevent chemotherapy induced diarrhea（RR=0.46，P=0.00），and the subgroup analysis results showed that compared with the control group，both of oral or intravenous glutamine could prevent chemotherapy related diarrhea（RR=0.53，P=0.04；RR=0.38，P=0.01）.Also，results showed that D-Lactate of glutamine group after chemotherapy was significantly lower than control group（RR=0.34，P<0.00）.Conclusion：Glutamine can prevent gastric cancer and colorectal cancer patients from chemotherapy induced diarrhea by protecting the integrity of intestinal mucosal barrier.
【Key words】 Glutamine； Chemotherapy； Diarrhea； Gastric cancer； Colorectal cancer
First-author’s address：Civil Aviation General Hospital，Beijng 100025，China
根据国际癌症研究机构发布的全球肿瘤流行病学数据，胃癌及结直肠癌是严重威胁全球人民健康的恶性疾病，其发病率及死亡率近年来仍处于恶性肿瘤前列。对于胃癌及结直肠癌的治疗，除了手术切除，化学治疗也是胃癌及结直肠癌常用的一种全身性治疗手段，奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、卡培他滨是目前广泛用于消化道肿瘤的化疗药物，但是这类药物具有一定的肠道毒性作用，不仅可引起肠黏膜结构破坏，使得肠道通透性（intestinal permeability，IP）增加，而且还可以诱导肠隐窝细胞有丝分裂，提高肠隐窝细胞与肠绒毛細胞的比例[1]，使有效吸收表面减少，降低肠道吸收（Intestinal absorption，IA）率。而这些变化所导致的最典型临床表现就是化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）[2]，腹泻的发生不仅会降低患者的生活质量，还会导致患者营养状况不佳、免疫功能下降，并直接影响患者对化疗的耐受性及疗效。因此，维护肠道功能、减少化疗不良反应，对提高患者对化疗的耐受性和疗效具有重要意义。
为防治化疗相关性腹泻，很多学者们进行了相关研究，结果显示，益生菌、维生素E及黄芩等中药可能对放化疗相关性腹泻有一定疗效[3-5]。谷氨酰胺是人体内的一种非必需氨基酸，它是肠道细胞等快速分裂细胞的重要能量来源[6]，不但可以维护肠黏膜屏障的完整性，而且在免疫系统方面起到了重要作用[7-8]。它可能有助于预防化疗引起的胃肠黏膜损伤，并可能改善相关临床表现[9]。本文旨在通过Meta分析的方法对谷氨酰胺预防消化道肿瘤化疗相关性腹泻的作用进行系统评价。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索Cochrane图书馆（1970-2018.3）、Pubmed（1966-2018.3）、EMBASE（1966-2018.3）和中国生物医学文献资料库（1978-2018.3）、万方医学（1978-2018.3）中收录的文献资料。英文检索关键词为：glutamine、diarrhea、colorectal cancer、gastric cancer、chemotherapy；中文检索关键词为：谷氨酰胺、化疗相关性腹泻、结直肠癌、胃癌。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）公开发表的文献；（2）采用随机对照研究，试验组预防性应用谷氨酰胺口服或静脉制剂，并设接受安慰剂或空白对照组；（3）试验有明确的纳入、排除标准；（4）有明确的腹泻诊断标准。
排除标准：（1）非预防性使用谷氨酰胺；（2）试验组应用除谷氨酰胺以外的其他干预药物。
1.3 文献资料质量评价
检索到的所有文献由两名研究者进行独立筛选，首先阅读文献题目、摘要，其次选取符合标准的文献继续阅读全文。最后两位研究者进行交叉评价，遇到意见不统一等情况时，由第三者进行评判。采用Jadad量表（0～2分为低质量，3～5分为高质量）评价所纳入论文的质量。
1.4 观察指标
观察指标包括谷氨酰胺组与对照组的腹泻发生例数、D-乳酸、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。
腹泻判定标准：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。上述症状出现在化疗开始后，排除食物、药物等其他原因引起的腹泻。
1.5 统计学处理
采用Cochrane图书馆提供的RevMan 5.3软件进行统计学分析，结果应用二分类变量计算相对风险系数值（risk ratio，RR）及95%可信区间（confidence interval，CI）表示。采用字2检验评价文献的统计学异质性，P>0.05表示文献异质性无统计学差异，采用固定效应模型进行分析；P<0.05表示文献异质性有统计学差异，进行敏感性分析找出异质性原因，并采用随机效应模型进行分析。
2 结果
2.1 文献资料数量和质量评价
根据关键词检索共得到英文文献45篇，中文文献34篇。通过剔除重复文献、非临床试验研究及研究目的不相符的文献，最后共有6篇文献入选，其中英文文献2篇、中文文献4篇，文献特征及质量评价见表1。各文献纳入患者的年龄、性别等的差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 腹泻发生率比较
入选患者总例数为425例，其中观察组206例，对照组219例，两组发生腹泻的例数分别为63和101例，两组腹泻发生率分别为30.6%和46.1%。异质性检验结果显示纳入的文献差异无统计学意义（P=0.96），故采用固定效应模型。Meta分析两组患者腹泻发生率差异有统计学意义[RR=0.46（0.29，0.72），P=0.00]，见图1。
2.3 不同给药方式的亚组分析
6项研究中有3项研究采用了口服谷氨酰胺给药方式，总例数200例，谷氨酰胺组95例，对照组105例，行异质性检验，结果差异无统计学意义（P=0.98），采用固定效应模型，Meta分析两组患者腹泻发生率有统计学差异[RR=0.53（0.25，0.93），P=0.04]，见图2。另3项采用静脉注射丙氨酰谷氨酰胺给药方式，总例数225例，谷氨酰胺组111例，对照组114例，行异质性检验，结果差异无统计学意义（P=0.77），采用固定效应模型，Meta分析两组患者腹泻发生率有统计学差异[RR=0.38（0.19，0.75），P=0.01]，见图3。
2.4 D-乳酸数值比较
6项研究中有3项研究[10-12]测定了D-乳酸，总例数246例，谷氨酰胺组123例，对照组123例，见表1。行异质性检验，结果差异无统计学意义（P=0.15），采用固定效应模型，Meta分析两组患者D-乳酸值有统计学差异[RR=-3.14（-3.68，-2.59），P<0.00]，见图4。
2.5 发表偏倚分析
对纳入的文献进行偏倚分析，谷氨酰胺组和对照组对化疗相关腹泻的预防的漏斗图如图5，各项研究基本集中于漏斗图顶部，向中间集中，但是并不对称。
3 讨论
在动物研究中已证实，化疗可对新陈代谢较快的肠黏膜上皮细胞造成损伤，可以破坏肠黏膜完整性，诱导细菌移位，影响免疫调节功能[13]，这些原因可能是化疗相关性腹泻发生的重要诱因。而谷氨酰胺是人体内的游离氨基酸，它具有促进细胞生长和增殖的重要作用，并能维持肠道黏膜屏障的完整性。目前，已有大量研究顯示谷氨酰胺可能对各种肿瘤放化疗的不良反应有一定预防作用，包括黏膜炎、恶心、呕吐、腹泻以及神经毒性，但结论不尽相同[14-16]。因腹泻是奥沙利铂、5-氟尿嘧啶以及卡培他滨等胃癌及结直肠癌常用化疗药的常见不良反应，常常影响患者的生活质量及营养状况，从而进一步影响化疗疗效。
本研究共纳入6项随机对照研究，包括425例患者，均采用固定效应模式行Meta分析，分析结果显示谷氨酰胺组的腹泻发生率显著低于对照组（RR=0.46，P=0.00），结论认为谷氨酰胺可以预防胃癌及结直肠癌患者化疗相关性腹泻。其中，Daniele、余志华、孟奇等[11，17-18]的3项研究采用口服给药方式，Juan W、焦艳、陈荣等[10，12，19]的3项研究采用静脉给药方式，分析结果显示口服谷氨酰胺亚组以及静脉谷氨酰胺亚组的腹泻发生率均低于各自的对照组（RR=0.53，P=0.04；RR=0.38，P=0.01），从而可得出初步结论，无论采用口服给药还是静脉给药方式，谷氨酰胺均可预防化疗相关性腹泻，但口服给药亚组P值接近0.05，纳入的3项研究各自结论并不相同，仍需高质量大样本RCT研究进一步证实。
另外，有3项研究测定了血浆D-乳酸，结果显示化疗后谷氨酰胺组的血浆D-乳酸显著低于对照组（RR=-0.34，P=<0.00）。D-乳酸是肠道细菌代谢、裂解的产物，正常情况下，血浆D-乳酸水平极低。在肠黏膜屏障破坏时，大量D-乳酸透过受损肠黏膜进入血液，因此血浆D-乳酸水平可以反映肠黏膜损伤程度和通透性变化[20]，焦艳、余志华、Wang等[10-12]文章中谷氨酰胺组血浆D-乳酸水平显著低于对照组，数据有统计学差异，这说明谷氨酰胺是通过保护肠黏膜屏障的完整性，从而起到预防化疗相关性腹泻的作用。
肠黏膜免疫系统的效应部位在肠黏膜固有层和上皮内的淋巴细胞，主要分泌和表达IgA浆细胞和CD4+T淋巴细胞。上皮内淋巴细胞主要为CD8+T淋巴细胞。CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞通过抑制肠道炎症和其他免疫细胞来调节肠道免疫反应。因此，检测T细胞亚群可以准确反映肠道免疫功能的状态[21]。一般情况下，T细胞亚群CD4+和CD8+应处于相对稳定的平衡状态，因此，CD4+/CD8+可作为衡量患者免疫抑制程度的重要指标，曾有研究阐述谷氨酰胺在免疫细胞中的重要作用[22]。在焦艳、陈荣、Wang等[10，12，19]的研究中，通过检测T细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平，试图证明Gln能改善化疗患者的免疫功能。但因异质性检验结果显示异质性较大，考虑可能与检测方法、试验误差等相关，故暂不能下结论，有待于进一步深入研究来证实。
综上所述，口服及静脉注射谷氨酰胺均可降低胃癌及结直肠癌化疗后的腹泻发生率，值得临床合理使用。本研究的结论建立在多个临床随机对照试验的基础上，行Meta分析“倒漏斗图”显示不对称，考虑可能存在发表偏倚。同时荟萃分析并非试验性研究，质量控制标本并不能保证完全一致，还需要更严谨的大样本多中心随机对照试验的进一步验证。
参考文献
[1] Ong E G，Eaton S，Wade A M，et al.Randomized clinical trial of glutamine-supplemented versus standard parenteral nutrition in infants with surgical gastrointestinal disease[J].Br J Surg，2012，99（7）：929-938.
[2] Hajdú N，Belágyi T，Issekutz A，et al.Intravenous glutamine and early nasojejunal nutrition in severe acute pancreatitis-a prospective randomized clinical study[J].Magy Seb，2012，65（2）：44-51.
[3] Hamad A，Fragkos K C，Forbes A.A systematic review and meta-analysis of probiotics for the management of radiation induced bowel disease[J].Clin Nutr，2013，32（3）：353-360.
[4]殷培培，刘冬艳，白志超，等.蒙脱石散联合黄芩方对化疗后腹泻的预防效果观察[J].河北医药，2016，38（21）：3261-3264.
[5] Argyriou A A，Chroni E，Koutras A，et al.A randomized controlled trial evaluating the efficacy and safety of vitamin E supplementation for protection against cisplatin-induced peripheral neuropathy：final results[J].Support Care Cancer，2006，14（11）：1134-1140.
[6] Levine S A，Nath S K，Tse C M，et al.L-Glutamine in intestinal sodium absorption：lessons for physiology，pathobiology，and therapy for diarrhea[J].Gastroenterology，1994，106（6）：1698-1702.
[7]黄春珍，王芳，许梦玫，等.丙氨酰谷氨酰胺在食管癌术后的应用与护理[J].世界华人消化杂志，2013，21（26）：2698-2701.
[8]王晓霞.谷氨酰胺治疗肠易激综合征的临床探讨[J].临床医学，2011，31（2）：17-18.
[9] O’Dwyer S T，Smith R J，Hwang T L，et al.Maintenance of small bowel mucosa with glutamine-eiched parenteral nutrition[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，1989，13（6）：579-585.
[10]焦艳.丙氨酰谷氨酰胺对胃癌术后化疗患者腹泻的影响[J].安徽医药，2015，19（1）：164-165.
[11]余志华.谷氨酰胺预防胃肠肿瘤肠道损伤的临床探讨[J].中国医药指南，2017，15（2）：105-106.
[12] Wang J，Li Y，Qi Y.Effect of glutamine-eiched nutritional support on intestinal mucosal barrier function，MMP-2，MMP-9 and immune function in patients with advanced gastric cancer during perioperative chemotherapy[J].Oncol Lett，2017，14（3）：3606-3610.
[13] Song D，Shi B，Xue H，et al.Green fluorescent protein labeling Escherichia coli TG1 confirms intestinal bacterial translocation in a rat model of chemotherapy[J].Curr Microbiol，2006，52（1）：69-73.
[14] Decker-Baumann C，Buhl K，Frohmüller S，et al.Reduction of chemotherapy-induced side-effects by parenteral glutamine supplementation in patients with metastatic colorectal cancer[J].Eur J Cancer，1999，35（2）：202-207.
[15] Li Y，Ping X，Yu B，et al.Clinical trial：prophylactic intravenous alanyl-glutamine reduces the severity of gastrointestinal toxicity induced by chemotherapy-a randomized crossover study[J].Aliment Pharmacol Ther，2009，30（5）：452-458.
[16] Ogata Y，Takeuchi M，Ishibashi N，et al.Efficacy of Elental on prevention for chemotherapy-induced oral mucositis in colorectal cancer patients[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（4）：583-587.
[17] Daniele B，Perrone F，Gallo C，et al.Oral glutamine in the prevention of fluorouracil induced intestinal toxicity[J].Gut，2001，48（1）：28-33.
[18]孟奇.口服谷氨酰胺对5-氟尿嘧啶_甲酰四氢叶酸致肠黏膜损害的影响[J].山东医药，2013，53（31）：66-68.
[19]陈荣.谷氨酰胺增强的胃肠外营养对胃癌术后化疗患者的影响[J].中国医药导报，2009，6（19）：112-113.
[20] Johnston S D，Smye M，Watson R P.Intestinal permeability tests in coeliac disease[J].Clin Lab，2001，47（3-4）：143-150.
[21] Kudsk K A，Wu Y，Fukatsu K，et al.Glutamine-eiched total parenteral nutrition maintains intestinal interleukin-4 and mucosal immunoglobulin A levels[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2000，24（5）：270-274.
[22]杜嬋.谷氨酰胺在免疫细胞中的重要作用[J].肠外与肠内营养，2003，20（1）：40-43.
（收稿日期：2018-06-15）