[摘要] 目的：探讨急性肠梗阻的发病原因及手术时机。方法：回顾性分析我院2004年1月～2007年12月收治入院并行手术治疗的57例急性肠梗阻患者的临床资料。结果：粘连性肠梗阻占45.61%；恶性肿瘤性肠梗阻占22.80%；嵌顿疝性肠梗阻占14.04%。1例因手术后并发多器官功能障碍病情恶化而出院，5例好转出院，其余的51例均治愈出院。结论：粘连和恶性肿瘤性肠梗阻是位居前两位的肠梗阻类型，采取一些措施以降低腹部手术后肠粘连的发生率是有必要的。单纯性肠梗阻发展为绞窄性肠梗阻死亡率会急剧上升，加强病因分析、选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。
[关键词] 肠梗阻；手术时机；病因
[中图分类号] R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-162-02
肠梗阻是外科常见的急腹症之一,病因复杂,病情多变，进展较快，在外科临床上具有特殊的重要性。本文回顾性分析我院2004年1月～2007年12月因急性肠梗阻收治入院并行手术治疗的57例肠梗阻患者的临床资料,现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共57例，其中，男性36例，女性21例。年龄16～87岁，平均63.3岁。有腹部手术史27例。本组主要症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便。腹部体征有腹膨隆、肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱消失。腹部立卧位平片可见液气平或肠腔明显扩张。
1.2 方法
本组病例均行剖腹手术治疗。根据术中具体情况分别行肠粘连松解、肠切除、肠扭转复位、肠造口、肠短路、肠腔切开取石、肠腔减压、疝修补等相应的术式。
梗阻病因本组肠梗阻具体病因见表1。
表157例肠梗阻病因
从上表可以看出，肠梗阻病因中位居前三位的是粘连、肿瘤和嵌顿疝。26例粘连性肠梗阻中粘连成角、扭转15例，粘连束带压迫6例，肠管粘连成团4例，粘连带致内疝1例，其中22例为腹部手术后粘连。13例肿瘤性肠梗阻中原发结、直肠肿瘤8例，胃癌术后腹腔广泛转移压迫4例，胆囊癌合并横结肠转移梗阻1例。8例嵌顿疝性梗阻中4例为闭孔疝，2例为股疝，2例为腹内疝。4例肠扭转中小肠扭转2例，乙状结肠扭转2例。
2 结果
57例患者中痊愈出院51例（其中1例闭孔疝患者术后半年复发，经再次入院手术后治愈），5例好转（肠梗阻症状好转）出院，1例肠系膜直动脉阻塞患者因术后并发多器官功能障碍病情恶化，家属坚决放弃治疗而出院。
3 讨论
3.1病因分析
急性肠梗阻是外科的常见急腹症之一。按发病原因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；按肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。各型肠梗阻的病因构成近年来有明显变化，由嵌顿性外疝引起者相对下降，而粘连性肠梗阻跃升首位，肿瘤性肠梗阻的比例也有明显上升。在我国20世纪50～60年代，疝、粘连、套叠是肠梗阻的主要病因，分别占28.6%、19.7%和16.3%，而癌性梗阻相对较少，仅占2.9%位居第七位[1]。70年代以后肠粘连成为首要病因，恶性肿瘤所占比例逐渐上升，而腹外嵌顿疝逐渐减少。这一变化与我国生活水平、生活质量改善后多数腹股沟疝患者早期施行了修补手术、腹部手术大幅增加、恶性肿瘤发病率上升有关[1]。
本组57例肠梗阻中，粘连和恶性肿瘤性梗阻是主要原因，分别占45.61%和22.80%，位居前两位；嵌顿疝占14.04%，居第三位，其中腹外疝仅6例，占10.53%，这一病因排位与文献报道相符。本组26例粘连性肠梗阻中22例明确为腹部手术后粘连所致梗阻，占38.60%。可见，腹部手术后粘连引起的肠梗阻确实已成为目前最常见的一类肠梗阻。因此，采取一些必要的措施以降低腹部手术后肠粘连的发生率是非常有必要的，特别是对于那些因粘连性肠梗阻而施行手术治疗的患者有着更为实际的临床意义。我们体会有以下几点措施对预防腹部手术后粘连具有一定的作用：① 手术过程中操作要细柔，防止采用撑、推等钝性剥离的手法分离粘连的肠管，尽量避免大块结扎组织及将肠管提到腹腔外操作；②防止手套上的滑石粉、纱布屑等异物存留在腹腔中；③尽量避免使用不吸收的缝线或其他材料；④防止消化液外溢污染腹腔；⑤彻底止血，取尽血凝块，术终时，用大量无菌等渗液水冲洗腹腔（不存留在腹腔内）尽量清除腹腔内已存在的异物与渗出物，包含已分泌至腹腔的细胞因子、炎症介质,将有利于减轻肠粘连的程度[2]；⑥留置引流管时防止直接接触肠壁，尽可能用大网膜隔开；⑦术后留置防粘连药物于创面上有一定的效果；⑧术后早期下床活动，尽早进食促进胃肠功能的恢复,如无禁忌，可以使用新斯的明、红霉素等药物促进肠蠕动恢复。本组肿瘤性梗阻中原发结、直肠癌梗阻8例，占14.04%。是仅次于术后粘连性肠梗阻的一类肠梗阻。这与人们饮食生活习惯及环境改变致结、直肠癌发病率显著上升有关。而据文献统计结、直肠癌患者会有8.8%因合并急性结肠梗阻需急诊手术[3]。由此可见，我们完全有可能通过科学安排饮食，减少摄入脂肪，饮食中增加蔬菜、水果、谷物，避免肥胖，适当增加体育活动以降低结直肠癌发病的危险，从而降低癌性肠梗阻的发病率。
3.2 手术时机分析
毕竟肠梗阻是一种病情危重、发展迅猛的常见急腹症，特别是单纯性发展为绞窄性肠梗阻后更为凶险[4]，单纯性肠梗阻如在24 h内手术，死亡率在1%左右；如发展为绞窄性肠梗阻，死亡率增高至30%左右[5]。因此，绞窄性肠梗阻应及时行手术治疗，是手术的绝对适应证，但应当认识到，肠梗阻的病理生理过程是不断变化的，单纯性肠梗阻有可能转化为绞窄性肠梗阻，因此要动态观察病情变化，及时发现绞窄征象。一般绞窄性肠梗阻有以下征象：①发病急骤，病情进展快，腹痛剧烈，阵发性转变为持续性；②呕吐出现早而剧烈；③出现休克，或经抗休克治疗休克改善不显著；④有腹膜刺激征；⑤腹部不对称性隆起或触及孤立胀大肠襻；⑥全身出现中毒症状，如脉率加快、体温上升、白细胞增多等；⑦呕吐物、肛门排出物、胃肠减压抽出液为血性或短期内出现多量腹腔积液或腹腔穿刺液为血性液体；⑧腹部X线可见孤立胀大的肠襻且位置固定或有假肿瘤状阴影等其他绞窄征象者；⑨血清淀粉酶、无机磷、肌酸激酶增高者。
在临床工作中，区别绞窄与非绞窄有时非常困难，很多存在绞窄的病人其临床指标与单纯性肠梗阻病人差异无显著性。因此选择合适的手术时机显得尤为重要，也是降低肠梗阻死亡率的关键。我们认为以下情况具备手术指征，应及时手术：①以“持续腹痛”、“发热”、“心动过速”、“腹膜炎体征”、“白细胞增高”5个经典表现作观察，同时具有2种或2种以上的表现时，应高度怀疑绞窄性肠梗阻的存在；②经24～48 h非手术治疗梗阻症状仍未解除（即使症状体征无进展）；③当梗阻病因考虑为肠系膜血管阻塞时，应紧急手术治疗为宜，因为其预后较之一般的绞窄性肠梗阻更为严重，病死率也更高，本组资料中，手术后病情恶化出院的就属此类型肠梗阻；④当梗阻病因考虑为胆石、肠石、异物等因素引起的肠堵塞时，非手术治疗一般难以缓解；⑤当梗阻病因考虑为嵌顿疝时应尽早手术，因为嵌顿疝极易发生绞窄，特别是少见的嵌顿性闭孔疝和腹内疝更易发生绞窄。本组4例闭孔疝和2例腹内疝全部发生肠壁绞窄坏死，绞窄发生率为100%，应引起足够的重视。另外,对于高度怀疑为结直肠肿瘤性肠梗阻时,如一般情况允许,可以先给予非手术治疗,尽可能使之缓解,如1～3 d不能缓解或病情恶化则应及时手术治疗[6]。
肠梗阻是一种病因复杂，病情多变的常见急腹症。在诊疗过程当中一定要细致、认真以减少误诊漏诊延误治疗,动态观察病情变化，加强梗阻病因分析，选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。
[参考文献]
[1]卿三华,彭明,侯宝华,等.肠梗阻768例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000,15(4):242.
[2]黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):451-452.
[3]汪建平,唐远志,董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理——附225例临床分析[J].中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79.
[4]杨荣京,付双印.193例急性肠梗阻手术治疗体会[J].中国医药导报,2007,4(22):119.
[5]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.895.
[6]李好朝,王成义,冯书梅.急性肿瘤性结肠梗阻的治疗[J].中国普通外科杂志,2005,14(10):767.
（收稿日期：2008-04-02）
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