【摘要】 目的 分析和总结胃癌根治性全胃切除的临床意义。方法 对2002年4月至2009年6月收治进展期胃癌患者行根治性全胃切除术61例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组52例无手术并发症,出现并发症8例,其中肺感染胸腔积液3例,粘连性肠梗阻2例,反流性食管炎2例;死亡1例,死于吻合口漏并严重腹腔感染。结论 严格掌握根治性全胃切除术的手术适应证,选择适应的消化道重建方式,可以有效提高患者的生活质量和生存期。
【关键词】 全胃切除;消化道重建
2002年4月至2009年6月,对61例进展期胃癌患者行经腹根治性全胃切除术,应用吻合器行食管空肠Roux-en-Y吻合,取得了比较满意的疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男40例,女21例,年龄39～81岁,平均58岁;胃底贲门癌28例,胃体部癌33例;临床分期:Ⅱ期26例,ⅢA期15例,ⅢB期14例,Ⅳ期6例。病理分型:高分化腺癌11例,中分化腺癌16例,低分化腺癌15例,粘液腺癌12例,印戒细胞癌4例,未分化癌3例。单纯根治性全胃切除53例,全胃切除联合胰体尾、脾切除5例,全胃切除联合左肝外叶切除2例,全胃切除联合横结肠切除1例。64例手术标本近端切缘癌细胞残留1例。
1.2 方法
所有手术均采用静脉复合气管插管全身麻醉,取上腹正中切口,依照《日本胃癌处理规约(第十三版)》[1]的分站游离全胃和清除D2、D2和/或D3淋巴结,受累脏器一并切除。吻合方式采用食管空肠Roux-en-Y吻合器法吻合。
1.3 围手术期处理
术前积极治疗并存疾病,特别是高龄及严重消耗的胃癌患者各脏器功能处于衰退状态,代偿功能减退,对手术的耐受性差而且常合并肺部疾病、心血管疾病、糖尿病、营养不良等常见疾病。胃癌患者营养不良最常见,表现为低蛋白血症、贫血,蛋白水平越低,患者术后出现并发症的几率越大,所以营养不良的胃癌患者应常规给予术前肠外营养的支持治疗。手术能诱发或加重心血管疾病,也是造成直接死亡的首位原因,所以术前要控制好血压,治疗心律失常,心肌梗死患者要延迟6个月手术。手术中力求麻醉平稳,减少手术出血,缩短手术时间;术后进入ICU监护,保护重要脏器功能,及时发现和处理各类并发症,早期实施肠外或肠内营养。
2 结果
本组52例无手术并发症,术后出现并发症8例,其中肺感染胸腔积液3例,吻合口漏1例,粘连性肠梗阻2例,出现反流性食管炎2例,均经保守治疗痊愈。死亡1例,死于吻合口漏并严重腹腔感染。
3 讨论
3.1 合理选择手术适应证 由于医疗科技水平的发展进步,经腹全胃切除术已无困难,手术死亡率已降至5%[2]以下,本组手术死亡率1.6%。但全胃切除术毕竟对人体生理干扰较大,有一定的手术风险和并发症,故仍需合理掌握手术适应证:①贲门癌及U区胃癌有No.5、6组淋巴结转移者;贲门癌及U区胃癌向M区、L区侵犯者;②M区胃癌及M区胃癌向U区、L区侵犯者;③L区胃癌伴有No.1、2组淋巴结转移者;L区胃癌向M区、U区侵犯者;④受累范围广泛的多灶型和表浅扩散表型早期胃癌;⑤ BorrmannⅣ胃癌;⑥残胃癌。
经腹根治性全胃切除术较经胸途径可明显降低手术创伤,对生理功能影响较小,降低心肺等重要脏器的手术并发症。对食道的显露和下纵隔淋巴结的清扫,术中采用双侧悬吊式牵开器切开膈肌,完全能在直视下显露下后纵隔的解剖分离下段食管至下肺静脉水平;食管切断高度与胸腹联合切口手术途径相当,对清扫食管旁淋巴结方便而安全,完全可以达到累及食管下段进展期胃癌的根治性要求。
3.2 淋巴结清扫范围与联合脏器切除 根治性全胃切除的关键是淋巴结清扫范围及联合脏器切除问题。东西方学者之间关于胃癌淋巴结清扫范围的争议持续了30余年,在欧美的许多医学中心不仅反对胃癌扩大根治性切除,甚至对标准的胃癌根治术持有不同观点,认为扩大根治术并未提高生存率,反而增加了手术并发症和死亡率。而以日本为首的东方学者在临床研究中发现,胃癌一旦浸润至黏膜下层,淋巴结转移率显著上升,应积极推广D2和D3根治性切除术。实践证明扩大根治术可明显提高生存率[3],也使今年的争议渐趋平息。
胃癌直接浸润至胰腺、横结肠、脾、肝脏等脏器时,只要患者全身情况及局部解剖情况允许,无广泛淋巴结转移和腹膜种植,且技术条件具备,就可考虑行联合脏器切除。本组癌灶直接浸润邻近器官行联合脏器切除8例,术后平均生存18个月,证明联合脏器切除可提高患者的生存率。
对清除第10、11组淋巴结而行脾和远侧胰腺切除意见不一致。大量临床研究表明,胃癌的淋巴结转移沿脾动脉分布并不在胰腺实质中,只切除脾动脉就可达到清除第10、11组淋巴结的目的。因此,如病变未侵及胰腺,可不必切除胰体尾。
3.3 消化道重建 全胃切除术后消化道重建方式大体分为保留十二指肠通道式和贮袋式两种,尽管对保留十二指肠通道式仍存在争议,认为保留十二指肠符合生理状况,有利于患者的营养吸收,但是多数学者认为保留十二指肠意义不大;而对于贮袋式消化道重建大家则取得了一致的看法,重建贮袋能增加患者进食量,提高生存质量。本组采用Loux-en-Y吻合,将空肠端侧吻合延至食管空肠吻合口远端50 cm,可减少术后反流性食管炎,患者营养状况也相对较好可作为胃癌全胃切除术后消化道重建的首选术式。
参 考 文 献
[1] 陈峻青.日本胃癌处理规约第十三版重要修改内容简介.中国胃肠外科杂志,1999,2(3):Ⅰ～Ⅳ.
[2] BittnerR,SchirrowH,ButtersM,et al.Totalgastrectomy.Arch Surg,1985,12(9):1120-1125.
[3] 李荣.胃癌全胃切除术及重建术式选择.中国实用外科杂志,2001,21(1):25-26.