【摘 要】肾移植作为终末期肾病的常规治疗手段已得到公认，全世界每年完成数量达上万例，随着手术技巧的日益成熟，手术并发症发生率已大大下降，特别与其它器官移植如肝移植、胰腺移植相比。但是，对管理肾移植术后患者的医务人员来说，尽早发现、准确诊断和及时治疗手术并发症是一个十分重要的任务。对并发症诊断和治疗的耽搁可能导致移植肾丢失甚至患者死亡。大多数手术并发症涉及到切口和三个吻合口，如切口感染、肾动脉或肾静脉血栓形成、尿漏、输尿管狭窄等。这些并发症需通过手术或放射介入方式合理解决。
【关键词】肾移植；肾动脉血栓形成；肾静脉血栓形成；输尿管梗阻
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）07-0281-02
1 引言
随着手术技巧的日益完善，肾移植术后手术并发症的发生率已显著下降。与肝移植和胰腺移植相比，因技术问题而导致并发症的比例相当低。近年来，手术并发症发生率下降的同时，随着新型免疫抑制剂的出现，排异的发生率也在减少。多中心的数据显示，移植后1年内发生急性排异的比例低于20%,因急性排异而导致移植肾失功的比例低于1％[1]，因慢性排异导致移植肾失功的比例也在下降[2]。因此，某种意义上讲，手术并发症仍然是一个导致移植肾失功的重要原因。
外科手术并发症的首发症状可能与非外科问题如排异或药物毒性十分相似，但我们必须加以鉴别。尽管手术并发症有时不影响肾功能，但它们仍然可能造成移植受者患病，甚至导致死亡。鉴于上述原因，让所有与肾移植术后受者相关人员意识到移植后可能发生潜在的手术并发症是十分重要的，可以迅速加以诊断和治疗。
2 手术并发症
与其它器官移植如胰腺移植、肝移植相比，肾移植术后手术并发症的发生率较低,很多中心报道其发生率为5%～10%[3]。对术后并发症的监测是十分关键的，早期诊断和及时干预手术并发症可以显著减少对移植肾功能和受者的不利影响。下文将就肾移植术后的常见手术并发症进行详细讨论。
2.1 出血
肾移植术后出血不常见，出血往往来至移植肾肾门处未结扎的小血管或断裂的腹膜后小血管，危险因素包括肥胖、抗血小板聚集药物、抗凝药物。红细胞比容的下降、低血压、心动过速和下腹部疼痛提示可能发生出血，引流管引流量也是判断有无出血的有力依据。出血量少不需要手术探查，因为很多出血往往会自行停止。然而，需持续输血、血液动力学不稳定、血肿压迫移植肾都是再次手术探查的指针。出血的诊断往往基于临床表现和血红蛋白变化，当怀疑血肿压迫移植肾时，超声和CT等影响学检查有一定价值。再次手术探查时，往往很难能找到出血的血管，只是清除血肿。
2.2 血管并发症
血管并发症可涉及供肾血管（肾动脉血栓形成，肾静脉血栓形成），受体血管（髂动脉血栓形成，假性动脉瘤形成，深静脉血栓形成）或两者[4]。血管并发症轻重取决于涉及的血管，严重时能导致移植肾的丢失甚至下肢瘫痪。
2.2.1 肾动脉血栓形成
肾动脉血栓形成往往发生于移植后不久，罕见，发生率小于1%，然而，这是一个致命的并发症，往往导致移植肾丢失。通常情况下，它由技术问题导致，如血管内膜剥离，血管弯折和扭曲。危险因素包括低血压、多支肾动脉和不明的血管瓣、超急性排斥发应、无应答急性排斥反应和高凝状态。肾动脉血栓形成后表现为尿量迅速减少，结合超声检查很容易诊断。一旦发现必须马上取栓，移植肾没有侧支血管，而且热缺血耐受性很差，因此，大多数情况下移植肾不能被挽救需手术切除。
有时，节段性肾动脉血栓形成或多支肾动脉吻合后其中某支血栓形成，导致节段性肾梗死，可能无症状而未发现，可能导致肾功能不全、血压升高，也可能导致输尿管缺血而致输尿管并发症。
迟发性肾动脉血栓形成也有发生，但比较少见，最常见的危险因素是程度较重的肾动脉狭窄。肾动脉进行血管造影或血管成形术等操作也会导致肾动脉血栓形成。
2.2.2 肾动脉狭窄
肾动脉狭窄，作为一个较迟的并发症，发生率远远高于肾动脉血栓形成。狭窄往往位于吻合口，危险因素包括受体动脉粥样硬化、不恰当的吻合技术和供体血管创伤。据报道，肾动脉狭窄的发生率为1%～10％[5]，大多数发生于移植后前几年，患者可表现为难以控制的高血压、移植肾功能不全和周围水肿。超声检查对其有较高的敏感性（87.5%）和特异性(100%)，磁共振血管造影或CT血管造影可确诊。如果临床医生根据影像学检查高度怀疑肾动脉狭窄，可行血管成形术，分别测量狭窄两侧血压，如两侧脉压差大于20mmHg则认为有显著差异。
目前的一线治疗是应用介入技术行血管成形术，视具体情况决定是否放置支架。文献报道其成功率在80%左右[6]，如吻合口狭窄和较长的狭窄，则血管成形术治疗效果不佳，而且容易发生并发症。血管成形术潜在的并发症有血管破裂和血管内血栓形成，能导致移植肾丢失。
介入手术不成功可考虑行手术治疗，具体手术方式包括血管重建、修补血管成形术、外科旁路等。手术治疗的成功率较高，但由于移植肾周围广泛粘连使手术难度较大。手术导致移植肾丢失的潜在风险大约在5%～10%。
2.2.3受体血管并发症
涉及到受体血管的并发症显然发生较少，一旦发生，后果也是严重的。术后早期发生的髂动脉血栓形成可能对移植肾和肢体造成损害。术后晚期发生的假性动脉瘤和动静脉瘘可能导致大出血。常见发病诱因包括周围血管疾病、深部感染和胰岛素依赖的糖尿病。髂动脉血栓形成会导致下肢缺血，一般发生于术后早期，有时甚至在术中就发生。最直接的原因是血管夹损伤了动脉。在手术结束时，应常规对下肢进行检查，如有发现下肢缺血，应立即进行手术取栓，挽救下肢，防止产生后遗症。
2.2.4 肾静脉血栓形成
并发肾静脉血栓形成，与肾动脉血栓形成一样，往往导致移植肾丢失。病因包括静脉成角或扭曲、血肿或淋巴囊肿压迫、吻合口狭窄、潜在的深静脉血栓的延长和高凝状态。大多数发生于术后早期，一般发生于术后10天之内。病人表现为移植肾肿胀和血尿，尿量减少、蛋白尿和血肌酐升高也较常见。最好的诊断方法也是超声检查。一旦诊断，必须马上取栓，但是挽救移植肾的希望不大，1小时以内取栓有可能成功挽救移植肾，很多患者因此而切除了移植肾。尽管挽救移植肾的可能性较小，但发现血栓形成后应立即行探查手术，否则移植肾会越来越肿胀，最后破裂。
2.2.5 静脉栓塞
术后受体深静脉血栓和肺栓塞的发生率并不低，深静脉血栓的发生率接近5%，肺栓塞的发生率为1%。据报道发生静脉栓塞有两个高峰，第一个高峰在术后早期（可能与手术相关），第二个高峰在术后4周左右（可能与血细胞比容升高相关）[7]。危险因素包括受体年龄大于40岁、糖尿病、纤溶障碍和深静脉血栓病史。对于存在这些危险因素的患者，建议使用小剂量肝素。
2.2.6 动脉瘤和动静脉瘘
其它的血管并发症还有动脉瘤和动静脉瘘。术后动脉瘤的发生率低于1%[8],大多是假性动脉瘤，往往由吻合口处动脉部分破裂所造成，常见病因包括动脉粥样硬化、动脉炎、Marfan综合症和创伤。有些动脉瘤与局部感染相关，胰腺移植后比较常见。患者可能无症状，在行常规超声检查时发现。动脉瘤破裂时，患者表现为低血压和腹痛。超声对诊断动脉瘤很有价值，但最终需行血管造影确诊。动脉瘤大于2cm和存在破裂可能是主要手术指针。患者动脉瘤发生破裂时需行手术修补，手术方式取决于是否存在感染和出血程度。如有存在感染或发生大出血，挽救移植肾的希望不大，最佳选择就是切除移植肾，同时用自体静脉修补破裂的血管。如未发生感染和大出血，修补动脉瘤后有可能挽救移植肾。
动静脉瘘可能发生于肾穿刺活检后，能容易被超声检查发现。无症状的动静脉瘘可简单的观察，因为大多数动静脉瘘会自愈。造成显著出血的动静脉瘘可行选择性动脉插管栓塞。
2.3泌尿系并发症
通常泌尿系并发症如尿漏和梗阻发生的概率为2%～10%[9]，往往由移植肾输尿管缺血所造成。很少发生威胁生命的泌尿系并发症造成移植肾功能丧失。
2.3.1 尿漏
尿漏多数发生于术后早期，文献报道其发生率为1.1%～5.6%[10],尿漏处往往位于输尿管膀胱吻合口。除了输尿管缺血，其它病因包括输尿管太短造成张力太大和输尿管直接损害（一般在取肾过程中）。一般发生于移植后前五周内，患者可表现为发热、疼痛、移植肾区肿胀、血肌酐升高、尿量减少和皮肤泌尿。术后较早发生的尿漏、大量尿漏或经保守治疗后无效需再次手术行输尿管再植术。大多数尿漏可通过引流管或支架引流渗漏的尿液解决[11]。
2.3.2 输尿管梗阻
梗阻发生可早可晚，早期梗阻可能由水肿、血凝块、血肿和输尿管扭曲造成。晚期梗阻主要由输尿管缺血导致纤维化所造成。临床可表现为血肌酐升高，但必须除外其它手术或非手术原因导致的血肌酐升高。超声检查和磁共振水成像都是诊断输尿管梗阻的较好方法。利尿肾图在不明显的梗阻中较有用，经皮肾造瘘是比较专业的检查。最初的经皮穿刺扩张后置入内支架或外支架被证明是治疗梗阻的有效方法[12]。如果上述治疗失败，须进行手术干预。远端的梗阻可行移植肾输尿管膀胱再植术，如果狭窄的位置较高或狭窄段较长，可行移植肾输尿管自体输尿管再植术。
2.4淋巴囊肿
淋巴囊肿的发生率在0.6%～18%[13]，在分离髂血管时仔细结扎血管周围淋巴管有助于减少淋巴囊肿的发生。淋巴囊肿往往在术后2周之后发生，患者症状与囊肿大小和压迫周围组织（输尿管、髂血管）相关。超声检查发现移植肾周积液，但要与其它并发症如尿漏、血肿和脓肿等鉴别，须穿刺抽液化验。从外观可立即区分出血肿和脓肿，测定积液中肌酐浓度可以与尿漏相鉴别。
很多淋巴囊肿患者无主观症状，它们往往小于3cm，且经长时间积聚而成，不须加以干预。患者有症状的淋巴囊肿须引流，可通过手术或经皮穿刺来进行。标准的手术治疗可通过腹腔镜或开放手术在腹膜上开窗把积液引流到腹膜腔通过腹膜吸收[14]。另一种方法就是经皮穿刺置入一根引流管引流积液，可注入硬化剂[15]，但这一方法囊肿容易复发，且可能造成感染。综上所述，可先经皮穿刺置入引流管引流积液，再通过引流管注入硬化剂，如果淋巴囊肿持续存在或复发，再考虑行腹腔镜或开放手术腹膜开窗引流。
参考文献：
[1] Singh N, Pirsch, Samanieqo M, et al. Antibody-mediated rejection: treatment alternatives and outcomes. Transplant Rev. 2009; 23(1): 34-46.
[2] Mariat C, et al. Diagonosis and follow-up of chronic kidney graft dysfunction: from DGF to new biomarkers. Nephrol Ther. 2008; 4(3): 204-207.
[3] Taner Koçak, Ismet Nane, Haluk Ander et al. Urological and Surgical Complications in 362 Consecutive LRDKTs. Urol Int 2004;72:252–256.
[4] Osman Y, Shokeir A, Ali-el-Dein B, Tantawy M, Wafa EW, el-Dein AB, Ghoneim MA: vascular complications after liver donor renal transplantation. study of risk factors and effects on graft and patient survival. J Urol , 2003,169:859–862.
[5] W.G. Polak, D. Jezior, J. Garcarek, et al. Incidence and outcome of transplantat renal artery stenosis: single center experience. Transplantation Proceeding, 2006, 38: 131-132.
[6] Patel NH, Jindal RM, Wilkin T, et al: Renal artery stenosis in renal allografts: retrospective study of predisposing factors and outcome after percutaneous angioplasty. Radiology, 2001, 219:663.
[7] Vaiculescu A, Hollenbeck M, Plum J, et al. Iliac artery stenosis proximal to a kidney transplant. clinical findings, duplex-sonographic criteria, treatment, and outcome. Transplantation, 2003,76: 332–339.
[8] L. Asztalos, S. Olvaszto, R. Fedor, et al. Renal artery aneurysm at the anastomosis after kidney transplantation. Transplantation Proceedings, 2006, 38, 2915–2918.
[9] Nakatani T, Uchia J, Han YS, et al. Renal allograft arteriovenous fistula and large pseudoaneurysm. Clin Transplant, 2003,17:9–12.
[10] Cimic J, Meuleman EJH, Oosterhof GON, et al. Urological complications in renal transplantation. Eur Urol 1997, 31:433–435.
[11] Matalon TA, Thompson MJ, Patel SK, et al. Percutaneous treatment of urine leaks in renal transplantation patients. Radiology, 1990,174(3 pt 2):1049–1051.
[12] Kristo B, Phelan MW, Gritsch HA, et al. Treatment of renal transplant ureterovesical strictures using antegrade balloon dilation with or without holmium: YAG laser endoureterotomy. Urology, 2003,62:831–834.
[13] Risaliti A, Corno V, Donini A, et al. Laparoscopic treatment of symptomatic lymphoceles after kidney transplantation. Surg Endosc 2000, 14:293–295.
[14] Fuller TF, Kang SM, Hirose R, et al. Management of lymphoceles after renal transplantation: laparoscopic versus open drainage. J Urol, 2003,169: 2022–2025.
[15] Chandrasekaran D, Meyyappan RM, Rajaraman T. Instillation of povidone iodine to treat and prevent lymphocele after renal transplantation. BJU Int, 2003, 91:296.