检查证实；患者年龄≤70岁；术前未行化疗、放疗；无严重肝肾功能障碍；行开腹远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫），毕Ⅱ式吻合。排除标准：急诊手术患者；合并严重心脑血管病变、糖尿病、肝肾功能严重障碍；合并远处转移者；姑息性切除者、近端胃及全胃切除者。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 营养支持途径和方法 PN组由颈内静脉置管输入，术中留置胃管，通过颈外静脉行PN，营养素供给总热量25 kcal/kg、卡氮比150︰1。术后第一天半量、第二天起全量PN，PN由葡糖、氨基酸、脂肪乳、水溶性脂溶性维生素、电解质及微量元素配置成3L袋，糖脂双能源供能，糖脂能量比为6︰4输液泵控制下均匀输入，使用8 d。EN+PN组：术中将鼻肠管置于吻合口远端20 cm，EN液选用能全力。术后第1天，循环、呼吸稳定后经胃管匀速缓慢滴入5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL，20 mL/h，注意观察有无不良反应及耐受性，术后第2天经EN输入1/8，第3天经EN途径输入1/4，第4天输入半量直至肛门排气后输入全量，在此过程中量不足部分均由PN途径输入。
1.3 观察指标 检测两组患者术前与术后的白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白（CRP）、T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白（IgG），记录术后肠功能恢复排气排便时间、住院时间和肺部感染、切口感染等并发症。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件包进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
64例患者手术过程顺利，在整个研究过程中，无发生死亡、大出血及吻合口漏等严重并发症。
2.1 两组基线资料比较 PN组男21例，女11例；年龄35～75岁，平均（59.3±11.1）岁；胃窦癌27例，幽门管癌5例。EN+PN组男20例，女12例；年龄42～70岁，平均（58.9±9.8）岁；胃窦癌28例，幽门管癌4例。两组患者均行远端胃癌根治+毕Ⅱ式吻合术。两组患者手术前性别、年龄、营养状况、病变部位、手术方式比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 营养指标和CRP比较 两组手术前后白蛋白、前白蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前CRP比较，差异无统计意义（P>0.05），术后CRP均升高，但是PN组升高更明显，两组术后比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 术后肠功能恢复、住院时间和并发症发生情况比较 PN组2例患者出现肺部感染，1例切口感染，1例肝功能异常。EN+PN组术后肺部感染1例，切口感染1例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），并发症的患者经保守治疗后痊愈。另外EN+PN组有2例患者出现腹胀腹泻，经调整输注速度后好转，因未予其他特殊处理，故未归为并发症。EN+PN组比PN组肠功能恢复时间短，住院时间减少（P<0.05）。见表2。
2.4 两组免疫指标比较 两组患者术前IgG和CD3+、CD4+、CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第2天，两组都有不同程度降低，后来逐渐上升；术后第8天，EN+PN组患者免疫指标比PN组明显高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
胃癌患者常呈进行性营养消耗，使大部分胃癌患者围手术期存在不同程度的营养不良，严重者可能导致术后死亡[2]。根治性手术切除所导致的应激反应可进一步加重患者的营养消耗[3]，术后吻合口漏、肺部感染、切口感染、肠梗阻等并发症发生率显著升高，影响患者恢复，从而延长住院时间，增加住院费用[4-6]。因此胃癌术后给予合理、有效的营养支持治疗，已成为广泛共识。
营养支持途径可分为PN和EN，PN因不符合生理，长期应用可导致肠黏膜萎缩、细菌移位以及肠源性感染等[7]，使其优势受到限制。EN符合生理要求，可维持黏膜屏障完整性，直接纠正营养不良，促使肠蠕动恢复，降低细菌移位的发生，提高机体的免疫功能[8-9]。EN因其“简便、价廉、符合生理”已成为营养支持的优先选择，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”[10]。有研究提示腹部手术后，小肠功能6 h开始逐渐恢复，结肠12～24 h恢复，这为早期EN提供了理论依据[11]。但是在临床实践中发现，手术创伤等导致胃肠道结构和功能发生改变，影响胃肠动力，如果早期行足量的EN，则可能加重胃肠道负担，导致腹痛、腹胀、腹泻等，患者不容易耐受[12-15]。因此本研究采用“肠内营养+肠外营养─完全肠内营养”的模式，EN底物按照由少到多、循序渐进的原则进行。本研究两组病例术后第8天比术前1 d营养指标升高，但差异无统计学意义（P>0.05），提示EN+PN和PN都能满足机体的营养需要。
CRP是临床常用的反应炎症的指标，本研究发现第8天EN+PN组患者CRP显著低于PN组，说明胃癌术后早期肠内营养减轻了患者应激，减轻术后炎症反应。T淋巴细胞是免疫监视系统中的主要功能细胞，IgG则反应体液免疫。本研究两组患者术后第2天免疫指标均下降，提示胃癌患者手术后免疫功能下降，之后逐渐有所恢复。而术后第8天EN+PN组术后CD3+、CD4+、CD8+和IgG明显高于PN组，提示早期肠内营养明显改善了机体的細胞免疫和体液免疫功能。另有研究认为胃癌术后早期给予肠内营养可能通过刺激机体分泌肠胃激素和免疫球蛋白等，从而提高免疫功能[16]。本研究还发现EN+PN组较PN组术后排气、排便早，术后肺部感染等总并发症明显更少，住院时间短，与国内其他研究一致[17-18]。因此早期肠内营养可以通过加速改善机体蛋白质代谢，维持肠黏膜完整，减少机体炎性反应和应激，改善患者的营养状况和免疫功能，从而促进吻合口愈合，降低切口感染发生和肺部感染等发生，加速术后康复[19-20]。
本研究提示，胃癌术后早期EN联合PN，有利于机体营养状态恢复，减少并发症，缩短住院时间，促进术后恢复，其机制可能与早期肠内营养降低了炎症反应，改善患者免疫功能有关。当然EN实施过程中部分患者出现腹胀、腹泻等不适，通过调整EN滴速可缓解，在临床实践中需注意加强护理和个体化操作。
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（收稿日期：2018-07-09） （本文编辑：周亚杰）