【摘 要】目的：探讨食管癌患者围手术期的护理对策。食管癌是我国比较常见的一种恶性肿瘤。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。食管癌早期无明显临床症状。进食时偶有梗阻感或呃逆、咽部干燥紧束感。部分病人出现胸骨后闷胀不适或灼热痛，进食后心窝部饱满。症状多间歇出现，常被忽视。方法：2013年2-5月我科收入食管癌手术患者38例，通过术前给予的一系列护理措施；术中给予严格执行护理常规；术后给予心理护理、疼痛的护理、呼吸道护理、饮食指导及出院后的健康教育。结论：38例患者均治愈出院顺利康复。以上结果证明，做好食管癌围手术期患者的护理，做好围手术期路径护理和术后常见并发症的观察及处理，对提高手术成功率、减少并发症起积极作用。
【关键词】食管癌围手术期护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0192—02
食管癌是我国比较常见的一种恶性肿瘤。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。其中以中段食管癌较为多见，下段次之，上段较少；多为鳞状上皮细胞癌；食管癌早期无明显临床症状。进食时偶有梗阻感或呃逆、咽部干燥紧束感。部分病人出现胸骨后闷胀不适或灼热痛，进食后心窝部饱满。症状多间歇出现，常被忽视。食管癌的主要临床表现为进行性吞咽困难，如有反流误吸入气管则并发肺炎，梗阻严重者呼气有恶臭味，食欲降低，消瘦；通过胃镜检查常可确诊；手术切除为首选治疗方法。
1 术前护理
1.1心理护理
食管癌病人入院的原因多为吞咽困难，患者常常对日渐加重的进食困难和消瘦感到焦虑不安；患者对自己所患疾病有着一定的认知，他们非常希望能够早日手术，恢复饮食。但是临近手术则表现出日益紧张、恐惧、对可能出现的术后并发症及今后的生活质量忧心忡忡。护士应做好与病人及其家属之间的的沟通，认真了解病人及家属对本病的认识以及对手术的认知程度、仔细了解病人的心理需要。根据患者的自身情况，给予耐心的心理指导。给患者讲解和分析手术和疾病相关治疗的知识和需要注意的事项，尽最大程度减轻患者的不良心理状态。为患者提供舒适安静的环境，保证其良好的睡眠。如有必要可遵医嘱使用镇静、安眠类药物。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
1.2营养支持：
术前要了解患者的营养情况，是否有水电解质失衡，加强营养，尚能进食者，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。对不能进食的患者，应遵医嘱静脉补充水电解质及热量。若长期不能进食且一般情况差者，可行空肠造瘘管喂饮食。
1.3呼吸道准备
术前应劝患者严格戒烟，指导患者腹式呼吸和有效咳嗽，这样既有利于减轻术后伤口疼痛，又对自主拍痰起到一定作用。加强排痰，使用抗生素控制感染，以达到增加患者的肺部通气量、预防术后肺不张、肺炎等并发症的目的。
1.4胃肠道准备
食管癌可致不同程度的梗阻和炎症，手术前一周可遵医嘱口服抗生素；术前三日改流食，术前一日禁食并在晚间灌肠一次；结肠代食管手术患者术前3-5日可遵医嘱口服肠道抗生素，术前2日进无渣流食，手术前一日晚给予全肠道灌肠或清洁灌肠后禁食；手术日晨起常规留置胃管，通过时不可强行插入，以防止戳穿食管。
1.5口腔准备
积极治疗口腔慢性疾患，保持口腔清洁卫生。早晚刷牙，餐后漱口，呕吐后漱口，消除口腔异味，增进食欲。
2 术后护理
2.1生命体征监测：
按全麻术后护理常规，早期观察生命体征，每三十分钟一次，平稳后可一至二小时一次。记录出入量，进行动态观察分析 。
2.2保持呼吸道通畅：
全麻清醒后，鼓励患者咳嗽和深呼吸，以利于分泌物排出；术后24-48小时内，每隔1-2小时协助患者咳嗽、深呼吸，给与正确扣背，护士将手掌面屈曲呈凹状，反复轻拍胸壁前后及两侧，再按压刺激胸骨上窝处的颈部气管以诱发咳嗽反射，使黏附在呼吸道的分泌物松动脱落，以利于引流；氧气吸入：持续吸氧4—6L/min，以维持有效的呼吸功能；稀释痰液：痰黏稠不易咳出者可行超声雾化吸入。
2.3严格做好胸腔闭式引流护理：
保持引流通畅 ，密切观察引流液的颜色、性质及量并认真做好记录。经常压胸腔闭式引流管，防止引流管打折、扭曲、受压，每日更换胸腔闭式引流瓶，更换时要严格遵守无菌技术原则，更换时可以用两把止血钳双向夹闭引流管，以防空气进入胸腔内。观察患者生命体征，注意有无活动性出血，如有任何异常情况应及时报告医生，同时做好治疗处理的准备。拔管指征：①24小时引流液体量少于50ml；②引流瓶内液面无波动；③X线胸片显示肺膨胀良好。即可拔除胸腔闭式引流管。拔管后要注意观察伤口有无渗血、渗液，患者有无胸闷、气短、呼吸困难等情况的发生，有任何异常立即通知医生。
2.4胃肠减压护理：
持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定，防止胃管脱出。如脱出不要惊慌，密切观察病情，不要盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘；严密观察引流的颜色、性质及量并及时准确记录；术后6-12h内可从胃管中吸出小量的咖啡色液体或血性液体，液体颜色会慢慢变淡。如引流液体为血性或大量鲜血，患者出现烦躁不安、脉搏变快、血压下降、尿量减少等症状，考虑为吻合口出血，应立即通知医生并配合处理。
2.5功能锻炼
由于患者接受的开胸手术要将胸部肌肉切断，术后要预防肌肉粘连，防止术侧的肩关节强直，因此护理人员要鼓励病人早期进行功能锻炼。可指导患者做上肢抬举或者扩胸、内收或前屈上肢及内收肩胛骨等动作。也可指导患者用患侧肢体梳头、用手指做爬墙动作、越过头顶摸对侧耳朵的对坐、端碗的动作等。
2.6预防术后并发症
2.6.1预防吻合口瘘：
术后要严监测察患者的病情变化。如患者出现高热、白细胞增高、伤口感染等情况时，考虑是否出现吻合口瘘，应及早发现并妥善处理。
2.6.2功能性胸胃排空障碍：
食管癌术后，经常容易出现胃反常运动，引起胸胃功能排空障碍而导致的胃内容物大量潴留，医护人员应根据患者的具体情况给予胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等相应的治疗，并给予肠内或肠外的营养支持和调理胃肠道功能等对症处理，改善呕吐、恶心等症状，争取早日帮助患者胸胃功能的修复。
2.6.3反流性食管炎：
反流性食管炎是食管癌手术后最常见的并发症之一，它的主要表现为于夜间卧床睡觉时或餐后平卧位时会有酸性液体或食物从食管反流到咽部或口腔内，常常伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、吞咽困难等症状。医护人员应指导患者餐后取半卧位或坐位，饮食上可选择食用流食或者半流食，宜少量多餐，进餐时动作宜慢，还要注意忌烟忌酒和辛辣刺激性比较强的食物；避免餐后立即平卧，卧床时可选择将床头抬高20～30cm。裤带不宜过紧以免引起腹压过高。
2.6.4食道癌术后呼吸道感染：
主要临床表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难等症状
2.6.5严重腹泻：
主要由于术后胃肠功能紊乱所导致腹泻，目前临床上多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关；医护人员，应根据症状对症给予止泻药，同时遵医嘱予以补液，以免患者脱水。
2.6饮食护理：
拔除胃管后，患者可先试饮少量温开水，如果没有胸闷气短呼吸困难等不适的情况发生，可考虑进食流质饮食，少量多餐；3-5天后，患者无不适感，可进半流饮食，逐渐过渡到普食。叮嘱患者要细嚼慢咽，进食速度不宜过快，适量不宜过多，进食后不宜立即躺卧，防止食物返流引起恶心呕吐。
3 健康教育：
3.1指导患者在生活上做到作息规律，养成良好的睡眠习惯，这样可防止患者产生抑郁的心理，尽量不让患者独自一人，鼓励患者多与他人交流，鼓励他们做些力所能及的事情和运动，保持乐观向上的情绪。
3.2指导患者在饮食上注意清淡，有些患者口味偏重，过于清淡的饮食会影响患者的食欲，因此饮食上要注意给予患者喜欢的开胃食品，只要营养价值高，尽量选择一些患者喜欢吃的食物。可给与患者一些有营养的肉汤，鱼类、鸡蛋、各种肉类等蛋白质含量高的食物，也可适当补充一些奶制品如牛奶、豆奶粉、豆浆等。还应该多进食一些水果、蔬菜，这样有利于给患者补充适量的维生素，增强体质。
3.3食道癌手术后食管会变短一些，胃食管手术相接处常有不同成都的狭窄，加之术后常常会继发吻合口炎，因此进食时某些食物不能很快进入胃内，而易在食管腔内潴留，并反流至咽喉部或气管腔内，造成进食困难、咳嗽等症状；因此，食道癌术后患者进食时应做到细嚼慢饮，少食多餐；餐后不宜立即卧床，应站一儿或散散步，卧床时宜将枕头垫高，这样可以有效防止胃食管反流。
3.4指导患者克服不良的饮食习惯。不要吃太热的饭菜、不要饮热水、热茶等，进食时做到细嚼慢咽，切忌狼吞虎咽；保持口腔清洁；争取做到戒烟戒酒。
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