[摘要] 目的 探讨食管内支架置入并经导管灌注化疗术的双介入疗法治疗晚期食管癌的临床疗效。 方法 选择2005年9月~2010年11月于我院肿瘤科进行双介入疗法治疗及随访的53例晚期食管癌患者，平均年龄58.9岁。全组病例均有晚期食管癌典型症状，并经X线食管造影、CT检查及组织学细胞学检查予以确诊，符合国际抗癌联盟（UICC）1987年标准分段及AJCC/UICC食管癌TNM分期标准。食管内支架置入术后7 d行导管动脉灌注化疗术。 结果 53例晚期食管癌患者共置入内支架65枚，技术成功率达100%;导管动脉内灌注化疗术102次，靶血管插管成功率为87.25%（89/102）；总有效（显效+有效）49例，总有效率达92.45%（49/53）。 结论 双介入疗法可有效改善患者进食状况，痛苦小，并发症少，提高了患者生活质量，为晚期食管癌患者提供了一种有效的治疗方法。
[关键词] 食管癌；双介入疗法；内支架；动脉灌注；改善进食
[中图分类号] R735.1[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）04（c）-0181-03
晚期食管癌患者往往由于进食困难而导致生活质量明显下降，内科支持治疗难以取得令人满意的效果[1]。笔者所在医院2005年起对失去手术治疗时机的晚期食管癌患者实施双介入疗法，并进行了3~6个月的术后随访，取得了比较满意的效果，现报道如下:
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2005年9月~2010年11月于我院肿瘤科进行双介入疗法治疗及随访的晚期食管癌患者53例，其中，男41例，女12例，年龄51~77岁，平均58.9岁。全组病例均有晚期食管癌典型症状，X线食管造影、CT检查及组织学细胞学细胞学检查予以确诊，其中，鳞癌39例（73.58%），腺癌14例（26.42%）。按照国际抗癌联盟（UICC）1987年标准分段[2]：颈段病变5例，胸上段8例，胸中段17例，胸下段23例；病变长度≥10 cm 4例（7.54%），病变长度为5~9 cm 31例（58.49%），病变长度≤4 cm 18例（33.97%）。所有患者均为TNM[3]3期。
1.2 方法
透视下借助直头导管将超滑导丝通过狭窄段送进入胃内，经导管造影明确病变长度与位置，交换加硬导丝，除非严重狭窄，一般无需以食管球囊扩张食管狭窄处，应用支架输送装置准确释放支架（镍钛合金覆膜支架，直径：18~20 cm，长度6~10 cm）于食管狭窄段，术后禁食4 h，4 h~1周内进流质食物，2~4周内进半流质食物，1个月后进普食，应用抗生素3 d。术后7 d进行导管灌注化疗术，经股动脉插管，置导管于相关供血动脉，注入稀释后的卡铂400 mg、丝裂霉素20 mg、5-氟尿嘧啶1 000 mg、长春新碱+泼尼松1 600 mg，每月1次。经导管灌注化疗术前及术后7 d查肝肾功能、血常规及心电图。
1.3 疗效判定
显效：进食正常，无严重副作用，持续改善3个月以上；有效：进食正常，有严重副作用，持续改善达不到3个月；无效：未恢复正常进食，有严重副作用，3个月内因本病及并发症死亡。
2 结果
2.1 食管支架置入术
53例患者支架置入均获成功，共植入支架65枚，技术成功率达100%。49例患者术后咽下困难症状明显改善，逐渐让其恢复正常进食，生活质量较术前明显改善，其中，20例术后有不同程度的反酸、返流现象，通过抑酸剂、制酸剂治疗，坐位进食、饭后活动等体位改变可改善症状；16例支架置入后出现胸部沉闷隐痛，其中，14例对症治疗后1周症状消失，2例无效；1例患者置入防返流支架于食管-贲门部，术后出现上腹胀、打嗝困难、下咽食物不顺畅，但未影响进食；6例患者1~2月内出现突发性的下咽困难，胃镜下见食物在支架处嵌顿，嵌顿物取出后恢复正常饮食；2例患者1个月内发生支架下移位，胃内支架过长，不仅影响进食而且出现上腹疼，行支架取出术后症状改善；8例患者4个月后再次出现咽下困难，X线食管钡餐透视明确原支架上段狭窄，狭窄长1~2 cm，二次置入支架后缓解；1例患者2个月后出现肺转移，4个月后死于肺部感染，死亡前无吞咽困难情况。无效的4例患者中，2例1个月内出现上消化道大出血死亡；2例患者支架置入后上腹部疼痛，未能恢复有效进食，半个月内衰竭死亡。
2.2 动脉化疗灌注术
53例患者中45例实施了灌注化疗，8例因一般情况极差，考虑难以承受化疗而未实施动脉化疗灌注术。45例患者共灌注化疗102次，其中，18例行灌注化疗3次，21例行灌注化疗2次，6例行灌注化疗1次。导管置于锁骨下动脉-甲状颈干内10次，食管动脉51次，相关支气管动脉19次，胃左动脉9次；靶血管寻找失败，主动脉弓降部置管灌注13次；靶血管插管成功率为87.25%（89/102）。术后24 h内患者均出现食欲减退、恶心、呕吐等消化道反应，对症治疗1周后症状消失，其中，3例出现腰背部疼痛及下肢麻木，感觉异常，考虑脊神经损伤，应用甘露醇脱水、激素、扩管药以及神经营养药物应用1~2周，症状逐渐缓解。
2.3 术后疗效评价
术后随访3~6个月，疗效评价显示，显效22例，占４１．５１％（２２/５３）；有效２７例，占５０．９４％（２７/５３）；无效４例，占７．５５％（４/５３）；总有效（显效＋有效）４９例，占９２．４５％（４９/５３）。
3 讨论
食管癌的双介入治疗包括两个方面[1]，即癌症本身的治疗和并发症的治疗。失去手术治疗机会[2]的晚期食管癌患者常因食管重度狭窄而不能进食水导致重度营养障碍，或因肿瘤浸润性生长导致气管-食管瘘等严重并发症而危及生命，且全身化疗疗效差，不良反应重[4]。本研究显示，食管内支架置入并经导管选择性食管动脉灌注化疗术的双介入疗法治疗晚期食管癌近期效果明显，总有效率达92.45%，能够有效地缓解吞咽困难，改善患者营养状况，一定程度控制病程发展，提高生活质量及生存率，可以作为晚期食管癌治疗的一种有效手段。宋太民等[5]观察晚期食管癌动脉灌注化疗疗效认为，其近期疗效显著，中远期生存率仍很低，应综合治疗进一步提高疗效。
双介入治疗涉及到血管、非血管两种介入技术的临床应用，有一定技术难度，如何能进一步提高疗效，减少并发症的发生，应做好以下工作：食管支架置入技术成功的关键点是定位准确，支架两端应超出病变1 cm以上，食管胸中下段支架释放较为容易，对于食管胸上段及颈段病变，支架上端的定位则显得尤为重要，以往的原则是支架位置不宜过高，一般不超过C7水平[6-7]。韩新巍等[8]在X线下动态观察梨状隐窝下极位置变化，为临床置入高位食管内支架提供了解剖学标志，其认为梨状隐窝下极比椎体作为解剖学标志推断食管入口的位置更加合理、准确。食管支架置入常见并发症[9]及处理措施包括①胃-食管返流：本组发生20例，多发生于食管下段支架置入术后，尤其是支架跨越贲门入胃，返流现象常见，主要因支架的置入使贲门功能丧失而致，使用抗酸制剂、抑酸剂等药物有效，坐位进食、饭后活动等体位改变可改善症状。抗返流支架曾应用临床，但因其阻止正常打嗝，影响食物下行入胃而放弃使用。另一个原因为食管狭窄近段往往扩张，致支架上段与食管壁贴靠不紧密，食物龛在食管-支架间造成反流。这是本研究要求患者不要急于恢复正常普食的原因，应给扩张的食管回缩恢复的时间。②食物嵌塞：食物嵌塞往往由于患者饮食不当引起，置入术后应予以告知患者及家属，不应立即吞咽固体或纤维食物，应由流质、半流质、普食过度，时间不少于1个月，一旦出现突发的下咽困难，胃镜检查可明确并镜下取出嵌顿物，恢复饮食。③再狭窄：再狭窄发生原因主要是肿瘤生长，分为内生性再狭窄和过生性再狭窄，黏膜和纤维组织增生是引起再狭窄的主要原因，支架上段再狭窄更容易发生吞咽困难。导管化疗虽然能够有效的抑制肿瘤生长，减少或延缓再狭窄，但再狭窄的发生是不可避免的，过生性再狭窄患者二次置入支架也只是解除再狭窄的权益之计，而如何延缓与防止内生性再狭窄是一个仍在探讨的临床问题。近年来，国内对放射性125I粒子支架的临床应用有了不少报道[10]，其在延长患者生存期方面要明显优于普通支架，但缺乏大规模、多中心性研究数据。④支架移位：主要发生在跨越贲门的食管下段支架，支架下移入胃使胃内支架过长，不仅影响到进食而且出现上腹疼，行支架取出术后症状改善。目前随着技术的进步，专用贲门支架的开发（双球头）使支架移位发生率明显下降。
导管灌注化疗术是治疗原发病灶的有效方法，几乎全身各系统实体肿瘤的术前、术后及不能实施手术的患者均可应用，其创伤小，副作用小，药物局部作用大，患者耐受性好，在提高患者生存质量的同时达到延长生命期的目的[5]。插管的成功率是该技术的关键，本组靶血管插管成功率为87.25%，13例次未找到供血动脉。食管的动脉血供有多条血管，且血管细小，相应地增加了选择性插管的难度，故应依据肿瘤在食管各段的位置选择性插管，颈段、胸上段食管癌可首先选择锁骨下动脉-甲状颈干，中段偏上的病变可选择支气管动脉，中段偏下的应选择食管固有动脉，下段病变可选择胃左动脉或膈动脉。总之，根据上述解剖位置，在相应的区域仔细寻找并造影证实，插管时，建议选用微导管进行超选择插管，超选择肿瘤靶血管应避开非肿瘤动脉分支，特别是脊髓动脉，以期提高疗效，减少并发症。动脉灌注化疗中脊髓损伤是最严重的并发症，一定要加强预防和早期积极治疗，笔者的体会是：①造影剂应用非离子造影剂，且在不影响造影质量的情况下降低造影剂浓度。②造影时若见脊髓动脉显影，应立即注入肝素生理盐水冲洗，以防止脊髓动脉内血栓形成。③应用微导管实现靶血管的精确插入，可显著降低药液误入引起的并发症。④尽量选用毒性小的化疗药物，经合理稀释后缓慢注入。⑤患者出现术中出现胸、背部疼痛，肢体麻木等感觉异常时应考虑到脊髓动脉受影响引起脊髓损伤的可能，应早期应用甘露醇脱水、激素、扩管药以及神经营养药物应用，可消除或减轻症状。
综上所述，双介入疗法可有效改善患者进食状况，痛苦小，并发症少，提高了患者生活质量，为晚期食管癌患者提供了一种有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学[M].广州：广东科技出版社,１９９７：８６－９５．
[2]汤钊猷.现代肿瘤学[Ｍ]．上海：上海医科大学出版社，２０００：６６７－６９１．
[3]刘季春，熊汉鹏.食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2007:77-80.
[4]杜百廉.食管癌[M].北京：中国科学技术出版社，1994:417-493.
[5]宋太民，韩新巍，吴刚,等.中晚期食管癌动脉灌注化疗中远期疗效观察[J].介入放射学杂志，2005,14（2）:142-145.
[6]徐克，邹英华，欧阳墉.管腔内支架治疗学[M].北京：科技出版社，2004:456-465.
[7]赵毅，陆志平.内镜下放置食管带膜支架治疗晚期食管癌所致梗阻[J].临床误诊误治，200９，２2（4）：31-32.
[8]韩新巍，吴刚，李永东，等.X线下梨状隐窝下极位置测量及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，20０５，２３（６）：５８３－５８５．
[9]吉效东，王志宁，夏扬，等.139例消化道支架置入术的临床观察[J].临床肿瘤学杂志,2010,15（1）:75-77.
[10]王福安，徐福林，郭金和.125I粒子食管支架治疗食管癌临床应用的研究进展[J].介入放射学杂志，200９，１８（９）７１３－７１６．
（收稿日期：2011-12-23本文编辑：程铭）