摘 要 目的：食管、贲门癌患者的术后监测，及时处理心肺并发症，可有效降低术后死亡率。方法：对315例食管贲门癌患者手术前护理准备及手术后的心电及血氧饱和度的监测，及时发现心肺并发症，积极采取有效地治疗及护理措施。结果：手术后心律失常发生率28.89%，肺部并发症的发生率40.9%，无1例死亡。结论：食管、贲门癌手术后要严密监测呼吸循环功能，及时有效地处理，能够减少手术死亡率。
关键词 食管 贲门癌 心肺并发症 治疗 护理
食管、贲门癌患者的治疗仍以手术为主，是导致患者死亡的主要原因之一。防治心肺并发症可明显减少患者死亡率。1998～2003年对315例食管、贲门癌患者进行血氧饱和度及心电监护，现报告如下。
资料与方法
本组患者315例，男258例，女57例；年龄38～82岁，平均56.4岁。食管癌146例，上段15例，中段12例，下段82例；贲门癌98例。经左胸手术136例，右胸、上腹右胸顶吻合123例，右胸、上腹左颈部吻合56例。食管胃双层吻合89例，单层Gambee吻合Nissen折叠胃底重建手术152例，单层宽边吻合74例。术前心电图186例正常，窦性心动过缓82例，期前收缩及心肌缺血47例。术后常规行心电监护72小时，及时处理心律失常及缺氧等并发症。
结 果
本组患者315例，发生心律失常91例（28.89%），其中窦性心动过速68例，房性早搏13例，室性早搏7例，房颤2例，心肌梗死并心源性休克1例。58例术前有心肌缺血，69例为70岁以上患者。左胸手术136例中有33例发生心律失常，右胸、上腹手术中有179例中有58例发生心律失常。肺部并发症129例（40.9%），其中肺部感染97例，肺不张11例，胸腔积液18例，气胸3例。
讨 论
食管癌、贲门癌开胸术后并发症仍较多，由于手术创伤较大，心肺功能影响大，易并发低氧血症及心律失常。本组胸科非心脏手术后心律失常发生率28.89%。由于食管、贲门癌术后，因功能残气量减少、气道闭塞、肺不张、膈肌及肋间肌的损伤导致通气/灌注比例失调，发生低氧血症[1]。麻醉药物、镇痛药物对呼吸的抑制，胸腔积液、胸胃扩张、胸带包扎过紧、切口疼痛也可使有效通气量下降，麻醉插管对呼吸道黏膜的损伤及术后肺部感染导致呼吸道分泌物增多，均影响肺通气及换气功能，致使机体缺氧，增加了心律失常的发生。
治疗：⑴心律失常的治疗：①最常见的是窦性心动过速，要先找出心律失常的原因，高热引起的则给以物理降温或应用退热药物。血压偏低，血容量不足引起的则给以快速输液、输血，补足血容量，可以使心率降低。对患者缺氧引起的窦性心动过速，要解除呼吸道梗阻及纠正通气血流比值，以缓解缺氧。②室上性心动过速：在心电监护下静脉推注心律平或异搏定观察，本组5例，其中2例应用心律平静脉推注后转为窦性心律；3例应用异搏定静脉推注后转为窦性心律，但1例出现房颤，给以静脉推注西地兰后渐好转。⑵肺部并发症的治疗：①肺部感染者首先要鼓励、协助患者咳嗽吐痰，从而保持呼吸道通畅；其次应用足量、有效的抗生素治疗，同时进行细菌培养及其药物敏感试验，以便选择敏感的抗生素。②胸腔积液者要根据胸腔积液的多少决定治疗方案；中量以上的胸腔积液，影响呼吸功能，可行胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽液。小量胸腔积液或包裹性胸腔积液可先行胸水B超定位后穿刺抽液。③气胸的治疗：由于胸腔内粘连，分离粘连时肺组织造成损伤、漏气，导致气胸。患者感胸闷，呼吸困难，查体见：气管偏向键侧，患侧呼吸音减低或者消失。一旦确诊首先要调整胸腔闭式引流管，保持闭式引流管通畅。本组3例出现气胸，均经胸腔闭式引流，肺膨胀良好后拔管。④肺不张的治疗：手术后由于气管分泌物较多、黏稠不易咳出，造成支气管阻塞导致肺不张。再者胸腔积液、气胸均可导致肺压缩不张，影响通气和换气，造成低氧血症。治疗首先要保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，体位引流，使不张的肺膨胀良好。
护理对策：术前护理：⑴术前指导是患者术后恢复的关键，故向患者及家属说明手术的目的和意义，增加自我护理知识，提高患者的自理能力。并教育吸烟患者术前绝对戒烟，因吸烟会使术后痰多黏稠，难以咯出，增加呼吸道并发症的发生机会。⑵深呼吸运动：①腹式呼吸：鼻吸气时腹部徐徐膨隆，稍憋气后缩唇慢呼气，每回呼吸5次。②呵欠动作：每5～10分钟呵欠1次，持续吸气约5秒后慢呼气。③双侧下胸扩张和单侧下胸扩张呼吸：双手分别置于腋下第6肋，吸气时手感胸部扩张。以手置于呼吸弱的一侧胸，身体稍倾向或卧向健侧，吸气时尽量让气体进入患侧，以手感或绷带检查呼吸结果。④上肺呼吸：手置以锁骨，吸气时凸出，呼气时下凹。⑤吸气动作：一次比一次更深的腹式呼吸，共3次。⑶咳嗽训练：指导正确的咳嗽体位与咳嗽方法：①坐位咳嗽时，身体稍向前弯腰盘腿。②侧卧位咳嗽时，取屈膝侧卧位。③坐着顺利咳嗽体位：坐在椅子或床边，把两肩稍向内弯，头稍向下，把一小枕放在胃部，两手夹住它。咳嗽时，用手压腹咳嗽。④通过腹式或胸式呼吸方法，放松喉部肌肉张口稍伸舌连续咳嗽2、3声。⑷吸气训练器使用：吸气训练即是鼓励患者进行主动运动的深而慢的最大吸气运动的一种装置，通过观察小球升起的刻度来判断吸气量的多少。方法：做1次正常的深呼吸后，把吸气嘴紧含嘴里把球吸起，然后取出吸气嘴，缩唇慢呼气，共5次。
术后护理：⑴心理护理：让患者了解手术经过，讲明术后可能出现的症状、并发症及对策，以提高患者的心理适应能力，以便配合治疗及护理，教会患者如何配合医护人员的治疗和护理。⑵镇静止痛：食管、贲门癌手术切口长、创伤大，疼痛明显，使患者烦躁不安。疼痛可以引起胸廓运动减少，通气减少，造成限制性通气障碍，机体缺氧，易发生窦性心动过速。因此，有效镇静止痛可明显减少心律失常的发生。⑶合理氧疗：食管、贲门癌术后早期存在一定程度的低氧血症，因而早期氧疗至关重要。认为，术后持续低流量吸氧72小时可明显减轻低氧血症的发生，减轻机体缺氧，从而减少了心律失常的发生。⑷呼吸道管理：保持呼吸道通畅是有效氧疗的基础。由于气管插管的刺激、术中肺组织的挤压，导致呼吸道分泌物增多，支气管痉挛，影响肺通气和换气，易造成低氧血症。①协助患者咳痰：协助患者按压切口减轻疼痛、配合患者1～2小时翻身拍背、于胸骨上窝刺激气管等方法促使患者有效咳嗽、排痰，适当的体位引流以利于深部的痰液排出。②超声雾化吸入：术后患者支气管炎症及痰液排出困难，导致痰液黏稠、不易咳出，影响呼吸道通气，通过超声雾化吸入可稀释痰液、减轻支气管炎症，有利于咳痰，保持呼吸道通畅，减轻机体缺氧。③吸痰：痰多黏稠，无力咳出，听诊肺部有明显痰鸣音，血氧饱和度低于90%时，提示呼吸道有较多分泌物阻塞，应及时气管内吸痰。④气管切开：对纤支镜吸痰失败、血氧饱和度低于85%，提示有呼吸衰竭或成人呼吸窘迫综合征时，应及时气管切开，及时吸痰，保持呼吸道湿化[2]。⑤治疗肺部感染：气管侵袭性操作及手术创伤可导致肺部感染，患者发热、心律增快及缺氧也可增加心律失常的发生机会，应协助排痰、做痰培养及药敏，以选择有效抗生素。⑥胸腔积液的处理：术后引流管不畅是导致胸腔积液的主要原因，通过听诊及床旁X线透视可确定诊断，一旦确诊，及时调整引流管使引流通畅，必要时行胸穿抽液，解除肺压迫。⑸心律失常的护理：注意观察心律、心率的变化，同时注意血氧饱和度的变化，分析心率增快的原因，及时对因治疗，以防加重心律失常，随时应用抗心律失常药物及电除颤。
参考文献
1 许建，高天华.胸部手术后早期低氧血症的处理[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12（2）：79-80.
2 朱艳萍，杨喜城，刘夕珍，等.预充氧对减少吸痰导致组织缺氧的临床观察[J].中华护理杂志，1999，34（12）：714-716.