[摘要]目的 探讨胆总管结石行逆行胆胰管造影（ERCP）诊疗术后胰腺炎（PEP）的危险因素。方法 选取2012年1月～2016年12月我院收治的296例胆总管结石ERCP诊疗患者作为研究对象，从临床病理和技术操作两方面分析ERCP PEP的危险因素。结果 296例患者出现25例PEP， 发生率为8.4%；单因素分析乳头旁憩室（JPD），胰管显影，困难插管，长时间手术操作术后PEP发生率明显增高，差异有统计学意义（P<0.01），对PEP有诱发作用；而鼻胆管引流或胆/胰管支架后PEP发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），高龄和内镜下括约肌切开术（EST）对PEP没有明显影响，差异无统计学意义（P>0.05）。Logistic回归分析提示，JPD、多次胰管显影、多次胰管插管是PEP的危险因素，鼻胆管引流或胆/胰管支架引流是PEP的保护性因素。结论 JPD患者是PEP的高危人群，胰管显影、困难插管是PEP的危险因素，同时操作时间长时应提高警惕，而鼻胆管引流或胆/胰管支架引流是预防PEP的有效措施。
[关键词]胆管总管结石；逆行胆胰管造影；术后胰腺炎；危险因素
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（c）-0030-03
[Abstract]Objective To investigate the risk factors of postoperative pancreatitis in patients with undergoing retrograde cholangiopancreatography （ERCP）.Methods From January 2012 to December 2016，296 patients with bile duct stones diagnosed by ERCP were selected as the subjects，and the risk factors of postoperative pancreatitis （PEP） were analyzed from two aspects of clinical pathology and technical operation.Results In 296 cases there were 25 cases of PEP，the incidence rate was 8.4%.The single factor analysis of JPD，visualization of pancreatic duct，difficult intubation and long time operation could increase the incidence rate of PEP，with significant difference （P<0.01），had induced effect on PEP.Nasobiliary drainage or bile/pancreatic stent could reduce the incidence rate of PEP，with significant difference （P<0.01）.Incision of elderly and endoscopic sphincterotomy （EST） had no effect on PEP，without significant difference （P>0.05）.Logistic regression analysis showed that JPD，multiple pancreatic duct development and multiple pancreatic duct intubation were the risk factors for PEP，and nasal biliary drainage or biliary/pancreatic stent drainage were the protective factors of PEP.Conclusion Patients with JPD are at high risk for PEP，pancreatic duct development and difficult intubation are the risk factors for PEP.Long operation time should also be vigilant.Nasal biliary drainage or biliary/pancreatic stent drainage is an effective way to prevent PEP.
[Key words]Bile duct stones；Retrograde cholangiopancreatography；Postoperative pancreatitis；Risk factors
随着内镜技术的发展，经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是一种微创治疗胆总管结石的技术，已广泛应用于临床，成为诊疗胆胰疾病安全、有效的微创技术。治疗性ERCP给很多胆胰疾病患者减少痛苦的同时也潜在一些并发症可能，包括ERCP术后胰腺炎（PEP）、高淀粉酶血症、消化道出血、消化道穿孔等。其中PEP是比较常见的并发症，其发生率各家报道差异较大，但是大多数PEP患者为轻型胰腺炎， 仅少数PEP患者发展为重症急性胰腺炎（SAP），嚴重的甚至导致死亡[1-2]。因此，对PEP相关危险因素进行研究以期尽量降低PEP的发生率至关重要。本文通过对我院2012年1月～2016年12月的296例胆总管结石行ERCP操作的患者做一回顾性分析， 旨在找出PEP可能的危险因素， 为PEP的防治提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2016年12月我院收治的296例胆总管结石患者的连续病例，年龄25～ 83岁，平均49.7岁，合并或不合并有胆囊结石。纳入标准：患者均已完成胆道造影。排除标准：①急性胰腺炎、慢性胰腺炎患者；②既往有胰腺炎病史、ERCP手术史患者；③肿瘤性疾病患者。
1.2治疗方法及器械
术前4 h禁食、禁水，术前15 min口服利宁胶浆，肌注盐酸哌替啶50 mg、山莨菪碱20 mg，造影剂为25%碘海醇。采用造影导管直接插管法进行插管。胰管插管判断方法包括造影导管不能深插、回抽无胆汁、X线透视、注射造影剂。采用日本富士ED-250XT5电子十二指肠内窥镜，德国ERBE-ICC80智能高频电发生器，日本奥林巴斯公司KD-210Q-O725聪明切开刀、BML-3Q-1（AE）碎石网篮，美国COOK公司针状切开刀、斑马导丝、造影管、标准取石网篮、气囊导管及鼻胆引流管等。
1.3观察指标
准确记录该组患者年龄、ERCP操作过程中是否有乳头旁憩室（JPD）、困难插管、胰管显影、内镜下括约肌切开术（EST）例数和操作时间。>3次插管为困难插管，手术操作时间>45 min为操作时间过长。观察患者术后3、24、48 h 血淀粉酶水平。PEP诊断采用Cotton标准[3]，术后血淀粉酶高于正常3倍以上，且合并剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状超过24 h，为急性胰腺炎。如果患者ERCP术后出现高淀粉酶血症，并伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、白细胞计数升高或者CT检查见胰腺肿胀和周围渗出甚至胰腺组织液化、坏死等变化，即可定义为PEP，以补充诊断采用Cotton 标准的不足。
1.4统计學方法
采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 ERCP诊治情况
所有患者均顺利完成ERCP，发生PEP 25例（8.4%）；行胃肠减压、补液、抑酸、生长抑素治疗后3～7 d缓解。其他并发症较少，经积极治疗痊愈，无死亡病例。其中年龄60岁以上179例，乳头旁憩室（JPD）61例，困难插管78例，胰管显影55例，乳头括约肌切开（EST）218例，鼻胆管引流或胆/胰管支架引流107例，操作时间过长89例。
2.2 PEP影响因素的单因素分析
JPD、胰管显影、困难插管、长时间手术操作术后PEP发生率明显增高，差异有统计学意义（P<0.01），对PEP有诱发作用；而鼻胆管引流或胆/胰管支架引流后PEP发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
2.3 PEP影响因素的Logistic回归分析
Logistic 多元回归分析中的逐步回归法提示JPD、胰管显影、困难插管是PEP的危险因素，鼻胆管引流或胆/胰管支架引能显著降低PEP发生率，是PEP的保护性因素（表2）。
3讨论
PEP是ERCP术后最常见也是最危险的并发症之一。PEP的药物预防目前仍无令人满意的结果。临床需对其发生的风险因素进行探索以期尽量规避风险、减少PEP的发生。PEP受患者病理生理特点、操作者技术水平等多方面的因素影响。王春耀等[4]运用Meta分析考虑PEP的危险因素主要有与患者相关性危险因素和与操作相关性危险因素两大类。王春友等[5]在多因素分析中认为患者本身的高危因素与手术操作者的技术对PEP 的发生具有同等意义。
本研究从患者自身因素和操作因素两方面进行，同时选择胆总管结石的良性病变患者，排外疾病因素的干扰。研究显示，JDP患者PEP的发生率高达13.1%，与无JPD患者比较差异有统计学意义（P<0.01）。赵刚等[6]报道特发性胰腺炎在JPD阳性患者中的发生率（13.7%）显著高于在JPD阴性患者发病率（1.8%）。提示JPD是PEP发生的风险因素之一。近十余年的很多研究提示，插管困难是引发PEP的独立危险因素[7-9]。肖广远等[7]发现，ERCP操作中插管少于5次者， PEP的发生率仅3.3%， 而插管多于20次者， PEP发生率上升至14.9%。提示多次插管及长时间操作均引起乳头水肿，反复插管，延长操作时间，也易造成局部黏膜的充血水肿，使括约肌痉挛和损伤，壶腹部水肿，胰液胰液不能畅通引流，从而增加胰管内压，从而诱发胰腺炎[10]。单因素分析中，研究提示JPD、困难插管、胰管显影术、操作时间过长均是引起PEP的因素，多因素分析中JPD、困难插管、胰管显影术后PEP的发生率显著升高，是PEP的危险因素。很多研究中提示胰管显影是PEP的相对独立因素[11-12]。困难插管和胰管显影与操作技术有一定的关联，随着技术的进一步提高会有所改善。胰管显影引起PEP可能和胰管显影中造影剂的刺激、胰管高压等因素相关，引起胰腺腺泡细胞损伤，诱发胰腺炎[13]。相关研究提示PEP的危险因素可能相互累积，大大增加术后胰腺炎的发生率[14]。JDP患者往往因乳头细长引起插管困难，造成反复插管或ERCP失败，多次插管造成胰管多次显影机会增多，手术操作时间延长。JDP、困难插管、胰管显影、操作时间长是引起PEP的高危因素。
本研究提示，鼻胆管引流或胆/胰管支架术后PEP的发生率明显降低，说明是PEP的保护因素。胆总管末端结石压迫导致Oddis括约肌高压带的间歇性异常，或ERCP术中多次插管可造成乳头或胰管开口机械性损伤，引起Oddis 括约肌痉挛，从而导致胰腺炎的发生。内镜下鼻胆管能使胰管，胆管引流通畅，保证胆、胰液的引流，减轻胆道压力和胰管压力[15]。胆/胰管支架同样可以起到长期减压引流的作用，还能推开嵌顿于共同通道的结石，解除胆/胰管梗阻，降低胰胆管内压力。
综上所述，JPD患者是PEP的高危人群，胰管显影、困难插管是PEP的危险因素，同时操作时间过长时应提高警惕，而鼻胆管引流或胆/胰管支架引流是预防PEP的有效措施。
[参考文献]
[1]赵娅敏，刘锦涛，余细球，等.ERCP术后并发症临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（7）：708-710.
[2]张啸，张筱风，吕涛，等.ERCP并发重症急性胰腺炎后胰腺脓肿的穿刺引流[J].中华消化内镜杂志，2007，24（5）：381-382.
[3]张太平，曹喆，赵玉沛.急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读[J].临床肝胆病杂志，2014，30（8）：712-715.
[4]王春耀，杜斌.重症急性胰腺炎诊治进展[J].中华急诊医学杂志，2014，23（10）：67-68.
[5]王春友，趙玉沛.重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读[J].中华外科杂志，2013，51（3）：198-200.
[6]赵刚，王春友.急性胰腺炎诊治进展——新分类与新技术[J].临床外科杂志，2013，21（9）：661-662.
[7]肖广远，张静喆.内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的防治进展[J].医学综述，2013，19（1）：144-146.
[8]肖茂林，缪林，李全朋.内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎相关危险因素分析及对策[J].中国内镜杂志，2013，19（6）：624-627.
[9]朱虹，刘俊丽，杨卓，等.加减清胰化石汤对胆总管结石ERCP/EST取石术后胰腺炎/高淀粉酶血症患者症状改善及康复促进效果观察[J].中国中西医结合消化杂志，2014， 22（3）：118-121.
[10]赵孝文，鲍峻峻，胡翠，等.经内镜鼻胆管引流对接受经内镜逆行胰胆管造影的胆总管结石患者并发术后胰腺炎的预防效果观察[J].临床肝胆病杂志，2014，30（8）：746-748.
[11]张春，王立新，徐智等.内镜下逆行胰胆管造影后胰腺炎危险因素的多因素分析[J].中国内镜杂志，2010，16（6）：564-567.
[12]赵铭宁，杨勇，张文杰，等.ERCP 后胰腺炎影响因素分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（5）：389-394
[13]徐特，王静，李运红，等.经内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志，2014， 31（9）：503-507.
[14]陈建军，王西墨，李文.经内镜逆行胰胆管造影操作因素对术后胰腺炎发生的影响[J].中华肝胆外科杂志，2013， 19（6）：405-410.
[15]俞剑，沈云志.内镜鼻胆引流术在治疗性内镜逆行胰胆管造影术后的应用体会[J].实用医学杂志，2007，23（15）：2385.