脉冲式注入造影剂法对判断超声造影中的输卵管远段病理性与痉挛性阻塞的诊断作用

检查，均采用脉冲式的冲击疗法打造影剂，与腹腔镜下美兰液通液检查法进行比较，对比两种检查方法下患者输卵管远段的通畅性差异。结果：四维超声造影检查显示，通畅65条，不通35条，通而不畅16条。腹腔镜下美兰液通液检查显示，通畅55条，不通40条，通而不畅21条。以超声造影作为诊断金标准，腹腔镜下美兰液通液法的灵敏度为60.78%，特异度为53.85%，诊断符合率为56.90%。结论：脉冲式注入造影剂法对判断子宫输卵管四维超声造影的输卵管远段病理性阻塞与痉挛性阻塞有明确的诊断作用，值得推广。

【关键词】 脉冲式； 子宫输卵管四维超声造影； 病理性阻塞； 痉挛性阻塞

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of impulse type injection contrast agent method on pathological and spasmodic obstruction of distal segment of fallopian tube by uterus and fallopian tube four-dimensional contrast-enhanced ultrasound，and to provide technical help for the realization of the pregnancy desire of the patients.Method：58 cases of infertility diagnosed in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected，after the menstrual cleaning 3-7 d，the uterus and fallopian tubes were examined by four-dimensional contrast-enhanced ultrasound，and the pulse type shock therapy was used to make the shadow agent，and the results were compared with that of the laparoscopic methylene blue liquid examination，compared the two methods of examination of patients with tubal distal patency difference.Result：Four-dimensional contrast-enhanced ultrasound showed that 65 pieces of unobstructed，35 pieces of blocked and 16 pieces of obstruction and obstruction.Meilan liquid penetration test under laparoscope showed that 55 pieces of unobstructed，40 pieces of blocked and 21 pieces of obstruction and obstruction.The sensitivity of Meilan liquid penetration test under laparoscope was 60.78%，the specificity was 53.85%，and diagnostic accordance rate was 56.90%.Conclusion：Impulse type injection contrast agent method has a definite diagnostic effect on pathological and spasmodic obstruction of distal segment of fallopian tube by uterus and fallopian tube four-dimensional contrast-enhanced ultrasound，and is worthy of promotion.

【Key words】 Impulse type； Uterus and oviduct four-dimensional contrast-enhanced ultrasound； Pathological obstruction； Spastic obstruction

First-author’s address：Maoming People’s Hospital，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.031

生儿育女是传统观念认为理所当然的事，也是大多数家庭维系幸福的重要因素之一。而输卵管炎性阻塞是女性不孕的首要原因，约占不孕症的35%[1]。快速、准确地判断输卵管是否梗阻为临床医生进行下一步的检查和治疗的重要依据。现在常用的评价输卵管通畅性的方法有妇科医生操作的通液术，但由于盲目性較大，已经少用；有子宫输卵管碘油造影（HSG），诊断准确率达80%以上，但有辐射性及碘过敏的危险性[2-3]，而且要隔三个月才可怀孕；有腹腔镜，但昂贵且有创伤。所以越来越多的患者接受子宫输卵管的超声造影，尤其是现在的四维超声造影得到了患者和临床医生的信任。本研究主要是探讨使用脉冲式注入造影剂法对判断子宫输卵管四维超声造影的输卵管通畅性的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2016年12月本院收治的临床诊断为不孕症的患者58例，共116条输卵管，纳入标准：（1）年龄21～48岁；（2）不孕时间2～16年；（3）性生活正常，丈夫的精液常规正常。排除标准：（1）月经未排干净或阴道流血者；（2）患有内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性发作者。患者平均年龄（34.5±7.3）岁，平均不孕时间（4.0±1.2）年，其中原发性不孕10例，继发性不孕48例中经产妇21例，既往有人工流产或药物流产史者27例。对患者于月经干净3～7 d后行子宫输卵管四维超声造影检查，均采用脉冲式的冲击疗法打造影剂，并且在进行超声造影检查前的2～3个月对患者进行腹腔镜下美兰液通液检查，比较两种检查方法下患者的输卵管远段的通畅性进行比较。

1.2 仪器与方法

1.2.1 腹腔镜下美兰液通液法检查 检查前嘱所有患者清洁阴道、禁止性生活，于月经停止后的第3～7天检查：对患者进行全身麻醉，取截石位。给患者置入输卵管通液管后，经脐孔和左下腹开3个穿刺孔并伸入Olympus腹腔镜（美国斯密特医疗器械有限公司）进行镜下操作，建立CO2人工气腹，向患者的输卵管注入美兰注射液，腹腔镜下观察输卵管和伞端的美兰液流出情况，根据美兰液流出的情况来评估患者输卵管的通畅度和阻塞部位。术后需用生理盐水、甲硝唑冲洗患者的盆腔待清洗液洗净后放置防粘连剂。

1.2.2 超声造影方法检查 采用GE公司生产的Voluson E8超声诊断仪及低机械指数CCI技术探头为频率5～9 MHz的阴超探头。超声造影剂为SonoVue（意大利的博莱科公司）。使用前注入5 mL生理盐水充分震荡均匀后，抽取2 mL微泡混悬液与18 mL生理盐水混合后备用。选择月经干净后3～7 d、子宫内膜厚度<4～5 mm的患者在妇科门诊做好宫腔插管再到本科来做超声造影[4]。造影前使用阴道探头先帮患者做子宫、附件的常规扫查，并判断宫腔水囊的大小，根据需要作适当调整，检查子宫、双卵巢的移动度及有无占位等情况。先在宫腔内注入3 mL生理盐水，预观察生理盐水在双侧输卵管内的走行。启动3D模式预扫描，尽量把子宫和双卵巢放在扫描框内。然后启动contrast键及4D模式，缓慢向宫腔内注入造影剂，感到压力太大，放松，然后进行脉冲式的冲击疗法注入造影剂，采集4D图像。完成后继续启动3D和2D超声造影模式，按下P1键采集图像，继续观察微泡在输卵管及卵巢周围的包绕情况，以及扫查盆腔和肠间隙的微泡分布情况。所有动态及静态资料均存于E8的仪器中，由两位有经验的医师分析图像资料。

1.3 判断标准

1.3.1 腹腔镜下美兰液通液法检查输卵管通畅度判断标准 （1）通畅无阻塞：输卵管注液无阻力，腹腔镜下见美兰溶液自输卵管伞端迅速溢出，且输卵管局部无膨大；（2）通而不畅：输卵管注液稍有压力，经加压推注后见输卵管扭曲、输卵管壶腹部有膨大，伞端有美兰液流出；（3）输卵管不通（近段病理性阻塞）：输卵管注液阻力大，腹腔镜下输卵管无充盈、膨胀，未见伞端有美兰液流出。

1.3.2 超声造影图像判断标准 （1）输卵管通畅：开始注入造影剂时有轻微压力，经过安慰患者，采用脉冲式的冲击疗法再次稍加压注入，造影剂迅速充盈整条输卵管至远段并溢出卵巢周围，输卵管走行柔顺，管径均匀，子宫、卵巢周围的盆腔均见弥散的造影剂微泡，见图1。（2）输卵管通而不畅：注入造影剂时有轻微压力，使用脉冲式的冲击疗法加压，输卵管充盈慢，走形僵硬、细小，仅见少量的造影剂溢出盆腔周围，卵巢周围可见不连续的包绕，见图2。（3）输卵管不通：给患者推注造影剂时阻力较大，经过安抚患者等方法，使用脉冲式的冲击疗法加压，造影剂只能充盈至输卵管远段，远段有不同程度膨大、迂曲，卵巢周围无造影剂包绕，周围盆腔及肠间隙亦未见造影剂微泡分布[5-7]，见图3。

2 结果

超声造影方法检查结果：通畅65条，不通35条（近段不通7条，远段不通28条），通而不畅16条；腹腔镜下美兰液通液检查结果：通畅55条，不通40条，通而不畅21条。以超声造影作为诊断金标准，提示腹腔镜下美兰液通液法的灵敏度为60.78%，特异度为53.85%，诊断符合率为56.90%，见表1。

3 讨论

不孕症是一种常见疾病，其中在两性原因中，女性的因素约占60%[8]，可由多种因素而致病，其中因为输卵管阻塞或者输卵管不通而导致的女性不孕约占50%，输卵管黏膜破坏、慢性输卵管炎引起的伞端锁闭均可使输卵管完全阻塞而发生不孕，另外输卵管发育不全、盆腔炎性后遗症、子宫内膜异位症等也可导致输卵管性不孕，此外因为手术损伤、炎症反应、异物残留等因素均可使输卵管发生积水或病变管腔内部狭窄从而导致不孕[9]。

传统上对输卵管病变进行诊断的方法有输卵管通液法、HSG及腹（宫）腔镜检查法为主[10]。输卵管通液术主要依靠药液推注时阻力的大小以及有无反流来判断输卵管的通畅程度，诊断的主观性较大准确性较差，并且不能对阻塞部位作出明确的诊断[11-12]。HSG为一种较为常用的评价输卵管通畅程度的方法，但是由于医患双方均受射线辐射并且对碘过敏者限用[13]。腹（宫）腔镜检查法为是临床上较为常用的一种有效且准确率较高的方法，但是其作为有创性检查对器械要求较高且操作复杂，具有一定的风险性[14]。近年来，有许多研究提出，使用超声子宫输卵管造影技术，根据造影剂在输卵管以及子宫的显影情况来判断输卵管是否通畅以及通畅情况较传统的输卵管病变检查方法具有更高的诊断符合率以及灵敏度[15-16]。这与本次研究中提示腹腔镜下美兰液通液法的灵敏度为60.78%，特异度为53.85%，诊断符合率为56.90%，具有较好的真实性以及可靠性，与前面所提理论相符。

本研究中采用脉冲式注入造影剂法，相比以往的缓慢加压注入造影剂方法难以区分输卵管远段是病理性阻塞还是痉挛性阻塞，当然病理性阻塞的输卵管肯定通不过造影剂的，但由于情绪紧张而造成输卵管痉挛也有很多是通不过造影剂的，这时候如果一味地无限加压，只会使患者的紧张情绪加剧[17]，而本研究通过安抚患者，分散其注意力，而且使用脉冲式的冲击疗法注入造影剂，在患者精神放松的一刻一下把压力提高，一瞬間高压力的造影剂通过了输卵管远段，溢入盆腔。这样既减轻患者的痛苦，从而得出准确的诊断结果，减少误诊率[18-19]。但这要求诊断的医生和注入造影剂者的默契配合，还有注入造影剂时压力的控制很重要，一般压力不能大于50 mm Hg，如果盲目加压有可能会令患者的输卵管穿孔，导致严重后果[20]。不足之处就是有少数患者还是不能很好地配合，以致造成了不必要的手术治疗，仍需要腹腔镜进一步检查印证。

综上所述，脉冲式注入造影剂法对判断子宫输卵管四维超声造影的输卵管远段病理性阻塞与痉挛性阻塞有很好诊断作用，减少了患者痛苦，得到准确的诊断，值得推广。

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（收稿日期：2017-09-18） （本文编辑：董悦）

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