经皮肝穿刺胆管造影（以下简称PTC）是显示肝外胆管恶性梗阻直接征象的最佳方式，本文报告30例临床资料完整，肝外胆管恶性梗阻的PTC诊断。
1 一般资料
共30例，男20例，女10例，年龄47~76岁，平均63．3岁。均有无痛性或上腹隐痛伴进行性黄疸。血清胆红素5~32 mg。
2 PTC造影
原发性胆管癌12例，其中总胆管癌6例，肝总管癌6例，PTC均表现为胆管向心性或偏心性不规则狭窄，亦有表现为管腔内不规则充盈缺损，致肝外胆管梗阻或趋向于完全性梗阻，梗阻端为凸面向下，呈漏斗状、截断状或圆钝状，正好与结石相反，梗阻端以上胆管明显扩张，胆管不移位；肝内胆管高度扭曲、扩张呈“软藤”征，若梗阻部位在总胆管者，胆囊明显增大。
胰头癌侵犯总胆管6例，PTC表现为胆总管下端呈向心性狭窄，梗阻端呈鸟嘴状，梗阻端及总胆管向上、向内移位，有的甚至近似水平，梗阻程度较完全，梗阻以上胆管、胆囊明显扩张，肝内胆管扩张、扭曲呈“软藤”征。壶腹癌12例，PTC表现为总胆管末端呈不规则向心性狭窄，梗阻端呈凸面向下的弧形或呈边缘不规则尖向下的圆锥形或圆钝形，也可表现为偏侧性充盈缺损，总胆管及梗阻端不移位，肝内胆管扩张、扭曲，有的呈节段性、囊状扩张呈“软藤”征。胆囊明显扩张，但当癌向胆囊侵犯时，胆囊不显影。
上述30例术前PTC造影诊断，与手术及病理对照，定位、定性确诊26例，占86．6%，误诊4例，占13．4%，均为胆管下段癌。
3 讨论
3．1 肝外胆管良、恶性梗阻性黄疸PTC鉴别诊断 PTC造影，在梗阻性黄疸的诊断方法中占重要地位，对鉴别肝外胆管梗阻的良、恶性病变有意义。良性病变一般表现呈渐进性狭窄及杯口状，且胆管多趋向于不完全性梗阻，狭窄段边缘光滑，壁柔软。肝内胆管形态多呈“枯枝”征。而恶性者，表现为截断状、鸟嘴状、漏斗状、圆钝状、平削状或圆锥状。胆管多趋向于完全性梗阻，梗阻段表现管壁不规则、僵硬，移位或不移位。肝内胆管形态呈“软藤”征。
有的作者认为肝外胆管突然中断见于所有恶性病变，与本组PTC造影结果完全一致。本组造影显示肝内胆管均呈“软藤”征表现，无一例呈“枯枝”征。故而肝外胆管梗阻端突然中断，呈截断状，为肝外胆管恶性梗阻的特征性X线表现；肝内胆管扩张呈“软藤”征表现，为肝外胆管恶性梗阻的可靠征象，且为急性，趋向于完全或不完全梗阻，梗阻不能缓解。
3．2 原发性总胆管癌、胰头癌和壶腹癌引起的肝外胆管梗阻PTC鉴别诊断。
3．2．1 原发性总胆管癌 由于肿瘤直接阻塞总胆管腔，在早期，病变较小时，即出现病变以上的胆管扩张，临床出现黄疸，腹部往往不能扪及肿块。PTC表现为胆管病变部突然中断，呈不规则向心性狭窄或偏侧性充盈缺损，梗阻端及胆总管不移位，梗阻部位也多较胰头癌和壶腹癌高，文献报告65%发生在总胆管中上段。
3．2．2 胰头癌 胰头癌所致的总胆管梗阻是因肿瘤向总胆管侵润、推压所致，腹部可扪及质硬、固定的肿块。只有当胰头癌较大时，才出现黄疸。PTC造影显示梗阻以上胆管扩张，较胰头癌、壶腹癌迟，梗阻端与胆总管向上、向内移位，有的甚至呈水平状，梗阻部位在总胆管中下段，多在肝管汇合以下3~8 cm以内。
3．2．3 壶腹癌 生长方式为向乳头周围侵润，使乳头增大，直接阻塞胆总管腔。PTC造影表现为胆总管末端偏侧性充盈缺损、狭窄、梗阻；梗阻以上胆管扩张，梗阻端与总胆管不移位，梗阻部位低，在肝管汇合处以下的8 cm总胆管末端乳头部。
晚期的总胆管下端癌、胰头癌、壶腹癌均可发生十二指肠、胰头广泛侵润，胰头周围及主动脉旁淋巴结肿大，肝内转移，腹水等表现。