[摘要]目的：通过报道1例胰腺结核误诊案例，总结胰腺结核的临床特点，以提高对胰腺结核的认识和诊断水平。方法：分析1例胰腺结核误诊患者的临床资料，剖析误诊原因。结果：胰腺结核较为罕见，易被误诊为胰腺占位性病变，可以经内镜B超、CT引导下穿刺或剖腹探查术行病理学检查以明确诊断。结论：胰腺结核是一种罕见疾病，对老年胰腺占位患者要时刻警惕胰腺结核的可能，必要时行B超引导下包块穿刺活检以排除诊断。
[关键词]胰腺结核；误诊
1 病例简介
患者女性，67岁，以“反复上腹部胀痛半年，复发加重3天”入院。半年前无明显诱因出现上腹部胀痛，时伴胸骨后疼痛，进食后更甚，伴口干、纳差、呃逆、乏力、夜间盗汗，无恶心、呕吐、腹泻，无反酸、嗳气，无头痛、咳嗽、咯痰等症。病来精神纳眠欠佳，大便调，夜尿频多，半年体重减少22斤。9年前行胆囊切除术，否认“结核、肝炎”等传染病史。查体：体温38℃，心率125次/分，血压正常。腹平软，上腹剑突下按压胀闷不适，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及。实验室检查：血常规回示：血红蛋白浓度89.0g/L，中性粒细胞百分比：81%，林巴细胞百分比13.1%。结核抗体阴性。CRP6.9mg/dl。ESR58.0mm/h。肿瘤标志物（AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、CA724、CYFRA211）均未见异常。
腹部彩超回示：
（1）胆囊切除术后改变；
（2）肝门处、脾门处低回声团块，性质待定，不排除癌，建议进一步检查；
（3）胰尾处腹膜后肿大淋巴结；
（4）脾大。
胸部及上腹部CT回示：
（1）慢支炎、肺气肿并左肺下舌段慢性感染CT征象；
（2）主动脉硬化；
（3）心包积液CT征象；
（4）肝门及胰头结构显示欠佳，可见团片状软组织密度增高影，胰尾部结节状密度影减低影，脾脏团片状密度减低影建议上腹部CT增强扫描进一步检查；
（5）胆囊结构显示不清；
（6）腹膜后淋巴结稍增大；
（7）胃底、幽门部及十二指肠圈结构显示欠佳，建议内镜进一步检查。
全腹CT增强回示：
（1）考虑胰腺尾部癌并肝脾门淋巴结、脾脏多发转移，建议活检除外淋巴类肿瘤；
（2）胆道高位梗阻并肝左叶肝内胆管扩张。追访患者，于外院行活检病理学检查明确诊断胰腺结核。
2 讨论
胰腺结核是一种较为罕见的继发性感染性疾病，其临床表现、影像学表现缺乏特异性，故临床诊断困难，容易误诊。腹腔结核感染一般常见于肝、脾、肠、肾脏等部位，胰腺极少累及。本例患者为老年女性，既往无结核感染病史，此次以反复上腹部胀痛、消瘦、纳差、乏力为主要症状，就诊时未发现有其它部位的结核感染病灶，结合实验室及腹部增强CT诊断为胰腺癌并多发转移。胰腺结核一般起病隐匿，病情进展缓慢，临床无特异表现，影像学表现也无典型特征，诊断主要依靠病理学检查，然而多数患者拒绝做该检查，或因手术取材失败，故极易误诊。
胰腺结核主要与胰腺癌相鉴别，这两种疾病在临床表现与影像学表现上极为相似，很难将它们区分开来。
胰腺结核主要表现：
（1）发病以中青年多见，病情进展缓慢；
（2）局部炎症刺激，表现为腹痛、恶心、呕吐及腰背部疼痛，久则出现腹部包块
（3）胰腺外表现：侵及邻近器官常出现胆管扩张、梗阻性黄疸等；
（4）结核中毒症状：发热、消瘦、盗汗、乏力、厌食等。
胰腺癌主要表现：
（1）发病以45-65岁多见，病情发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移，胰体尾癌较胰头癌转移更广泛；
（2）好发部位于胰头，约占60%；
（3）持续性进行性加剧的腹痛；
（4）消瘦、黄疸，黄疸是胰头癌的主要症状。
此次误诊的原因主要有：
（1）影像学结果与临床检查资料相结合，在诊断时仅做结核初筛试验，未进一步排除；
（2）年龄上，胰腺癌多见于中老年，胰腺结核多见于中青年，且胰腺癌临床较常见，故在临床经验性诊断上先入为主；
（3）在病史上，该患者有消瘦、发热、乏力、盗汗、厌食等结核中毒临床表现，然而该患者既往无结核感染病史及结核初筛试验阴性，未予重视；
（4）胸部CT回示：右肺下舌段慢性感染CT征象，加之患者入院后体温在39-40℃波动且抗菌治疗有效，故考虑肺部感染，但未排除合并结核感染可能；
（5）实验室检查，肿瘤标志物均未见异常，而影像学提示胰腺癌并多发转移，未予足够重视；
（6）由于医疗条件所限，未进行胰腺活检行病理学检查。
因胰腺结核较为罕见，故在临床诊断时常易被忽略，除非合并其他脏器结核，尤其是肺结核时才引起重视，这就造成了该病的高误诊率。近年来，随着结核病发病率的升高，有关胰腺结核的报道也有所增加。由于人们对胰腺结核的认识不足，此病容易被误诊为胰腺肿瘤。胰腺结核临床表现缺乏特异性，无典型体征及影像学表现，加大了临床诊断的难度，因此，临床诊断时应将病史、临床表现、实验室及影像学检查结合起来综合考虑，必要时行B超、CT引导下穿刺或剖腹探查术行病理学检查以明确诊断，提高胰腺结核的诊断正确率。