[摘要] 目的 观察不同胆总管疾病经内镜下胆管支架置入引流术及支架种类和置入方法选择对置入后疗效的影响。 方法 对29例分别患有胆总管良性狭窄及恶性狭窄的患者，分别给予双塑料支架或金属支架置入引流术，观察疗效，并随访3～18个月。 结果 29例患者完成胆管支架置入引流术，8例良性狭窄给予双塑料支架置入，半年后100%治愈；恶性狭窄给予金属支架置入，术后第1天结合胆红素下降（39.4±1.8） mol/L，术后第7天结合胆红素下降（164.8±2.2） mol/L，患者存活时间40 d～3年，平均存活时间226 d。 结论 根据不同胆总管疾病需选择不同的支架种类和不同的置入方法，支架种类和置入方法的正确选择是取得预期疗效的前提。
[关键词] 胆管梗阻；十二指肠镜； 胆管支架
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0059-02
胆总管良性狭窄多有胆管炎性病变、胆囊手术后、腹部外伤所致，行内镜下胆管支架引流术，可以达到治愈的效果。引起恶性梗阻性黄疸的常见疾病包括胰腺癌、十二指肠壶腹癌、胆管癌、胆囊癌、恶性淋巴瘤以及一些转移性恶性肿瘤压迫胆管[1]。这类患者中的绝大部分临床分期属于晚期，已失去外科手术切除的机会，预后很差。解除胆管梗阻是消除黄疸，提高患者生存质量及延长生命的重要的姑息性治疗手段[2]。目前内镜下支架置入术是最常用的解除胆管恶性梗阻的姑息性方法[3]。笔者对2009年12月～2012年6月的29例不同疾病患者采用了内镜下胆管支架引流术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者29例，男17例，女12例； 年龄24～86岁，平均61.2岁。良性胆总管狭窄8例，其中，7例为胆囊手术后所致，1例腹部撞击伤所致；恶性肿瘤21例，胆管癌11例，胰头癌5例，胆囊癌2例，十二指肠乳头癌2例，胃癌淋巴结转移1例。本组患者有明显黄疸23例，包括恶性肿瘤21例，良性胆总管狭窄2例。黄疸患者血清总胆红素为86.5～435.6 μmol/L，平均（262.8±2.3） μmol/L，其中结合胆红素为64.6～378.3 μmol/L，平均（223.6±1.9） μmol/L，黄疸患者肝功能存在不同程度的损害，同时伴腹痛11例，腹胀19例，发热6例。本组患者无明显黄疸6例，均为良性胆总管狭窄，主要以腹痛、腹胀就诊。因胆管完全阻塞或其他原因导致支架未放置或放置不成功患者未计入其中。
1.2 术前准备
1.2.1 器械 内镜采用日本Pentex公司EPM3300型电子十二指肠镜，其活检孔道直径为4.2 mm。备切开刀、黄斑马导丝、胆道扩张导管、长度6～12 cm聚乙烯塑料支架、长度4～12 cm的自膨式金属胆道支架。
1.2.2 术前检查 术前检查同普通经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），常规测定血常规、肝功能、凝血四项及心电图、胸片、肺功能等。所有患者均行肝胆彩超、上腹部CT及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查以了解病变性质及病变位置。术前禁食6 h，给予抗生素及哌替啶50 mg、地西泮10 mg和山莨菪碱10 mg。术中给氧、心电血氧监护。
1.3 方法
首先行ERCP检查以了解胆道病变性质、部位、范围。根据胆管病变性质，选择不同的支架，良性胆总管狭窄给予双塑料支架置入；恶性肿瘤致胆管狭窄选用自膨式金属胆管支架。良性胆总管狭窄支架置入方法：先行ERCP，了解狭窄部位，狭窄长度，根据狭窄部位选择不同长度支架置入，先将一导丝通过狭窄部置入左或右肝管，然后再插入一导丝至另一侧肝管，在放置支架前沿导丝行探条扩张术，最后分别沿导丝置入胆管支架。恶性胆总管狭窄支架置入方法：先行ERCP，了解狭窄部位，狭窄长度，根据狭窄部位选择不同长度支架置入，经造影导管插入导丝，越过梗阻部位，狭窄严重的需以探条扩张胆管。循导丝置入金属支架，在X线透视下确定支架位置及完成置入的操作过程。支架置入后其两端均超过梗阻段至少1 cm。所有手术患者术后观察腹痛、腹胀、黄疸和生命体征变化情况；并检测术后8、24 h血淀粉酶及术后第1、7天肝功能。主要通过电话或门诊检查随访，隔1～3个月定期行B超或CT复查及肝功能检查。
2 结果
本组8例良性胆总管狭窄患者均行双塑料支架置入，共置入16根支架，出现高淀粉酶血症1例，术后1 d降至正常，2例黄疸患者黄疸消退，腹痛、腹胀明显改善，8例患者均于6个月后取出支架，造影显示胆管狭窄消失，临床症状消失。随访6个月～2年，临床症状无复发，患者全部治愈，治愈率达100%（8/8）。本组恶性胆总管狭窄患者金属支架置入21例，6例金属支架置入术后3个月至半年再阻塞，二次金属支架内置入塑料支架3例。支架置入后减黄效果均较显著，术后患者肝功能均明显好转，术后第1天结合胆红素下降（39.4±1.8） mol/L，术后第7天结合胆红素下降（164.8±2.2） mol/L。本组患者存活时间40 d～3年，平均存活时间226 d。21例中出现高淀粉酶血症3例，术后1～3 d降至正常，发生轻型胰腺炎1例，胆管出血1例，经保守治疗缓解，无穿孔病例发生。
3 讨论
内镜下胆管支架引流术是在内镜逆行胰胆管造影技术基础上发展起来的一种内镜治疗方法，有内镜下胆管塑料支架引流术和内镜下胆管金属支架引流术。与经皮经肝胆管穿刺引流术及外科手术相比，具有创伤小、并发症少、病死率低、不损伤肝脏等优点[4]。近10年来，随着治疗性ERCP 技术的不断发展及塑料、金属材料和工艺的不断提高，目前这一技术作为梗阻性黄疸内镜治疗的基本技术已被确认并推广。因该项技术微创，更符合生理状态的胆汁引流，且效果较好，患者痛苦小、恢复快、并发症少以及病死率低，且可反复操作，很大程度上取代了手术中置放支架及经皮经肝胆管穿刺引流术、部分外科胆管引流手术，取得了良好的临床疗效，深受医务工作者及患者的青睐。
对于有些胆管良性疾病，通过支架置入可达到治愈目的。单根塑料支架置入操作容易，但引流量有限，支架容易阻塞，往往不能达到满意的效果。金属支架置入后，不能取出，会长期存于体内，一般不适合应用于良性疾病患者。现在双塑料支架置入已成为治疗胆总管良性狭窄的首选。双塑料支架引流量及引流范围远大于单塑料支架，且不易被堵塞，不但支架本身引流量增加一倍，两支架之间的缝隙也有引流作用[5]。双支架置入半年以后，良性狭窄部位会形成瘢痕窦道，支架取出后，胆总管仍然能保持通畅，达到治愈的目的。本组8例良性胆总管狭窄患者均行双塑料支架置入，共置入16根支架，出现高淀粉酶血症1例，术后1 d降至正常，2例黄疸患者黄疸消退，腹痛、腹胀明显改善，8例患者均于6个月后取出支架，造影显示胆管狭窄消失，临床症状消失。随访6个月～2年，临床症状无复发，患者全部治愈，治愈率达100%。
恶性胆管梗阻的患者突出的表现是由于胆汁引流不畅，梗阻性黄疸进行性加重，肝功能损害，若未得到及时的处理，患者的全身情况会急速恶化，出现肝功能衰竭、消化道出血、肾功能衰竭等，自然病程仅1～2个月。外科引流术的手术风险大，手术死亡率和并发症发生率高，且多数患者难以耐受手术。近年来以内镜技术为代表的微创技术在恶性胆管梗阻治疗中的作用越来越大，最常用的方法为经内镜胆管支架置入引流术。经内镜胆管支架置入术置入的支架，可撑胆管，使胆汁引流通畅，可有效地减轻黄疸，改善肝功能，现已作为无手术指征的恶性胆管梗阻的首选治疗方法。塑料支架易发生支架早期阻塞，内镜下金属支架置入术治疗恶性胆管梗阻近年使用较多，主要使用的是自膨式金属支架。金属支架扩张后直径可达7～10 mm，且金属丝与细菌的接触面积小，并可被胆管上皮黏膜覆盖，因而在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面优势明显。金属胆管支架置入后症状解除明显，特别是血清胆红素明显下降。晚期胆管肿瘤的患者若能保持胆管引流通畅，其生存时间并不低于姑息性外科手术治疗，采用经内镜放置胆管支架的方法操作简单，减少了患者的痛苦。本组患者，支架置入后减黄效果均较显著，术后患者肝功能均明显好转，术后第1天结合胆红素下降（69.4±1.8） mol/L，术后第7天结合胆红素下降（164.8±2.2） mol/L。本组患者存活时间为40 d～3年，平均存活时间为226 d。内镜下金属胆管内支架术的常见并发症有胆管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔等并发症，其发生率较低，本组资料与文献报道相近[6-8]。21例患者中出现高淀粉酶血症3例，术后1～3 d降至正常，发生轻型胰腺炎1例，经保守治疗缓解。
经内镜下胆管支架置入可以达到有效的胆汁引流的目的，适用于胆管良、恶性疾病引起的胆管狭窄，根据不同胆总管疾病需选择不同的支架种类和不同的置入方法，支架种类和置入方法的正确选择是取得预期疗效的前提。
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（收稿日期：2013-04-08 本文编辑：林利利）