【摘要】 目的 探讨小儿肠套叠发病原因、机理、误诊情况及诊治方法。方法 对120例小儿肠套叠的临床资料进行回顾性分析, 比较观察治疗效果。结果 原发性肠套叠116例, 其中肥胖患儿71例, 占59.2%；人工喂养62例, 占51.7%；误诊16例, 占13.3%；手法复位86例, 复位率为 71.7 %。手术复位34例。继发性肠套叠4例, 均由肠道器质性病变引起。结论 小儿原发性肠套叠的发生与喂养、肥胖及病毒感染有关。有些肠套叠患儿症状并不典型, 易误诊误治, 可结合B超及空气灌肠等检查综合判断。非手术治疗小儿肠套叠具有痛苦少、住院时间短等特点。
【关键词】 儿童；肠套叠；诊断；治疗
Clinical effect analysis of 120 cases of pediatric intussusception Gao Jian-peng. Health Center of Qingyun Town, Linyi 276712, China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the etiology, mechanism, misdiagnosis and treatment methods of pediatric intussusception. MethodsAnalyzed clinical data of 120 cases of pediatric intussusception, then compared and observed the therapeutic effect. ResultsThere were 116 cases of primary intussusception, out of which, 71 cases of obesity children(59.2%); 62 cases of artificial feeding(51.7%); 16 cases of misdiagnosed(13.3%), 86 cases of manual reduction(71.7%). 34 cases of surgical reduction. 4cases of secondary intussusception, caused by intestinal organic disease. ConclusionThe incidence of primary intussusception in children is relate to feeding, obesity and viral infection. Some children with intussusception, their symptoms are not typical which is easy to diagnose, we can make our comprehensive judgment with ultrasound and air enema examination. Nonsurgical treatment of pediatric intussusception has many characteristics, such as less pain, shorter hospitalization time, and so on.
【Key words】Children; Intussusception; Diagnosed; Treatment肠套叠(intussusception)是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻, 是婴儿期最常见的急腹症。好发于6~12个月的婴儿。2岁以后该病发病率明显降低, 且随着年龄的增长越来越少, 男孩发病是女孩的2倍。大多数套叠原因不明；少数因肠管发育畸形, 如美克尔憩室、游动盲肠而致发病。其临床进展急骤, 病情变化快。且小儿肠道发育不完善, 在日常的喂养过程中由于添加辅食不当、肠管蠕动紊乱、肠痉挛及病毒感染等原因造成肠套叠。绝大多数患儿不能用语言表达病史及腹痛特点, 且查体难以合作, 如稍有疏忽, 就可能会发生误诊。本院自2005年10月~2013年10月共收治急性肠套叠120例, 疗效良好, 现分析总结如下。
1资料与方法
1. 1一般资料120例中, 男72例, 女48例, 年龄1个月~13岁, 其中年龄1~6个月者39例, 7个月~2岁者78例, 3~13岁者3例。单纯肠套叠108例, 套叠合并肠坏死者12例。病程≤12 h的40例, 12~48 h的52例, >48 h的28例。以上所有病例均经 B超监视下水压灌肠复位或手术证实为肠套叠。
1. 2临床表现所有患儿来院就诊时均有阵发性哭闹(120例), 表现为健康婴儿突然出现哭闹不安, 多为阵发性有规律性哭闹, 典型者突发性剧烈哭闹、尖叫、面色苍白等, 数分钟内可平静, 短时间(5~10 min)后再次发作；表现为腹泻者 84例(70.0%)；呕吐78例(65.0%)；血便59例(49.2%)；腹部包块57例(47.5%)；腹胀31例(25.8 %)；上呼吸道感染 34例( 28.3%)。
1. 3误诊情况误诊为急性菌痢3例, 急性胃炎8例, 肠痉挛1例, 急性胆囊炎1例, 脑炎1例, 电解质紊乱1例, 急性阑尾炎1例。
1. 4治疗①空气及水压灌肠复位86例, 适应证为：距发病时间在24 h以内, 患儿全身情况良好, 无腹胀、发热及腹膜炎体征, 无明显脱水及电解质紊乱。禁忌证为：病程超过48 h以上, 全身情况显著不良者, 如严重脱水, 精神萎靡, 高热或休克等症状者；对3个月以下婴儿尤应注意, 高度腹胀, 腹部有明显压痛、肌紧张, 疑有腹膜炎时；X线腹部平片可见有多数液平面者；套叠头部已达脾曲, 肿物硬而且张力大者；多次复发疑有器质性病变的肠套叠。②手术治疗组34例, 其中3例为空气灌肠复位失败者, 所有手术患儿证实有肠坏死者12例。
2结果
原发性肠套叠116例, 灌肠复位成功86例。其中肥胖患儿71例, (59.2%)；人工喂养62例(51.7%)。追问病史, 该116例原发性肠套叠患儿中, 有46例发病前存在易发因素, 上呼吸道感染19例、肠道感染15例、肠系膜淋巴结炎12例。继发性肠套叠 4例, 均为肠道畸形, 美克尔憩室 2例, 回盲部肠囊肿1例, 阑尾内翻1例。
3讨论
小儿肠套叠以婴幼儿多见, 最高发病年龄在婴4~10个月期间, 2岁以内发病率80.0%［1］。肠套叠根据病因可分为原发性和继发性两大类［2］。原发性肠套叠, 90%的肠套叠属于原发性, 套入肠段及周围的组织无显著器质性病变。肠套叠可有一个起始点, 随着肠蠕动, 其近端的肠管套入远端的肠腔中。一般认为是由于某种诱因导致肠蠕动的节律紊乱, 肠环肌发生了持续性的局部痉挛, 其上部剧烈的肠蠕动将该痉挛段推入下部的肠腔形成套叠。不少学者认为小儿原发性肠套叠的发生与喂养、肥胖及病毒感染可能有关［3, 4］。在手术的患儿中, 几乎每个患儿均可发现位于套入肠段头部的肿大的肠壁淋巴结。肠套叠多好发于上呼吸道感染或胃肠炎后, 有证据表明与腺病毒和轮状病毒感染有关, 这也解释了Peyer集合淋巴结肿大的原因, 而肿大的Peyer集合淋巴结凸入肠腔可能正是激发肠套叠的诱因。从本组病例资料分析, 原发性肠套叠患儿中有 51.7%是由人工喂养。一方面可能与喂养期母乳更替或代乳品种类替换导致小儿肠蠕动异常；另一方面是因为人乳和代乳品成分不同, 导致调节肠道蠕动的内分泌(胃泌素)异常 ［5］。本文中38.3%患儿发生肠套叠前都有如上呼吸道感染、肠道病毒感染等先驱症状。另外, 病毒感染后患儿血清胃泌素明显增加［6］。常见原发性肠套叠按其发生部位分为4型：①回结型：85%。②小肠型：6%~10%。③结肠型：2%~5%。④回回结型：10%~15%。少数病例以回盲部为起点, 多数是以回肠末端距回盲部几厘米到十余厘米处为起点套入结肠。继发性肠套叠, 肠套叠起始点有明确病理异常的占2%~12%［6］, 包括：美克尔憩室、阑尾、息肉、肿瘤、过敏性紫癜导致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、异物、异位胰腺或胃黏液、肠重复畸形等, 其中美克尔憩室最为常见。患儿发病年龄越大, 存在继发性肠套叠的可能越大。囊性纤维化患者易发生肠套叠, 且可能反复发作, 故需多次复位。其可能原因为肠道分泌液浓缩以及粪石形成, 多见于9~12岁儿童。肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管。绝大多数是单发性肠套叠, 偶见多发性肠套叠同时发生者。肠套叠的外管部分称为鞘部, 进到里面的部分称为套入部, 套入部进入鞘部后, 同时其所附肠系膜也被牵入, 结果不仅肠腔发生梗阻, 而且肠系膜血管也受压, 套入部肠管可发生循环障碍。初期静脉受阻, 组织瘀血水肿, 套入部肠壁静脉怒张破裂出血, 与肠黏液混合成果酱样, 肠壁水肿继续加重, 动脉受压, 套入部供血停止而发生坏死。急性肠套叠若同时具有阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部包块这四大典型症状, 则诊断并不困难, 但约有10%~15%病例, 来院就诊时缺乏典型的临床表现, 只有其中1~2个症状, 这是因为在肠套叠发病早期有些症状未出现或晚期被其他症状被掩盖时则诊断困难, 极易出现误诊［7］, 此时物理检查应仔细检查腹部是否可触及肿块, 右下腹有否存在空虚感。同时一定要作肛门指诊检查。误诊原因有：早期症状不典型, 对小儿肠套叠认识不足, 缺乏应有的警惕性, 体检不够耐心, 未常规进行肛门指诊［8］, 忽视必要的辅助检查或对辅助检查误读［9］。对于那些临床表现缺乏特异性, 但临床又高度可疑的病例, 腹部B超及X线检查是最简便的辅助检查, 用钡剂或空气灌肠作X线检查, 对肠套叠的诊断和鉴别诊断有重要作用［10］。对于早期患儿仅出现阵发性哭闹不安者可尽早行空气灌肠透视和B超检查, 如果空气灌肠出现典型的杯状影或B超检查发现同心圆征［11,12］, 应考虑肠套叠的存在, 李学龙等［13］报道超声检查诊断准确率可达100%。赵忠等［14］应用彩色多普勒判断肠管生机, 为防止肠穿孔的发生提供依据。
急性肠套叠的治疗有非手术和手术两种方法。非手术疗法主要是空气、水压灌肠及手法复位。空气及水压灌肠适用于发病早期(时间 48 h), 无腹胀、高热、腹膜炎者。对于发病时间>48 h或出现高热、腹胀、腹膜炎者以及空气水压灌肠复位失败者应立即进行手术。
总之, 肠套叠虽是小儿外科常见病,只要大家提高认识, 结合该患儿的既往病史、目前症状、查体情况、相关的辅助检查等资料综合考虑, 将必然能够提高临床对小儿肠套叠的诊治水平。
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［收稿日期：2014-04-09］