[摘要] 目的 探讨小肠原发胃肠间质瘤的临床病理学特征、免疫组化特点及鉴别诊断要点。 方法 对13例小肠原发胃肠间质瘤的病理形态和免疫组化特点观察，并进行文献复习和讨论。 结果 13例病例中男8例，女5例，年龄34～76岁，平均52岁。8例位于空肠，3例位于回肠，2例位于十二指肠。低危险度1例，中危险度4例，高危险度8例。肿瘤直径1.6～18 cm。13例中，梭形细胞型6例，上皮细胞型3例，混合细胞型4例。免疫组化13例CD117、DOG-1、Vimentin均阳性，13例Desmin、S-100均阴性。仅5例CD34阳性，5例SMA阳性，10例Nestin阳性，Ki-67阳性（+8%～+30%）。 结论 小肠间质瘤是较少见的消化道肿瘤，预后显著差于胃GIST。手术是有效的治疗方法。
[关键词] 小肠；胃肠间质瘤；临床病理；免疫组化
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0109-02
[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features，immune phenotype，diagnosis，differential diagnosis of small intestine gastrointestinal stromaI tumors（GIST）. Methods Clinical manifestations， pathological features and immunohistochemical characteristics were analyzed in 13 cases of small intestine gastrointestinal stromal tumors with review of the relative literature. Results Of 13 cases，age ranged from 34 to 76 years （mean 52 years），including 8 males and 5 females. There were 8 cases in jejunum，3 cases in ileum，2 cases in duodenum. In 13 patients，1 case was low risk，4 cases were middle risk，and 8 cases were high risk The diameter of tumors was 1.6-18 cm. Of 13 cases，there were 6 cases of spindle cell type，3 cases of epithelioid cell type and 4 cases of mixed cell type. Immunohistochemically，tumor cells were positive for CD117，DOG-1，Vimentin，but negative for Desmin， S-100. CD34 and SMA were positive in 5 cases，nestin was positive in 10 cases. The positive rate of Ki-67 was from +8% to +30%. Conclusion Small intestinal stromal tumors are rare tumors of alimentary tract， the prognosis was significantly worse in gastric GIST. Surgery is the principal and effective procedure for the tumors.
[Key words] Small intestine；Gastrointestinal stromal tumor；Clinicopathology； Immunohistochemistry
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一类以CD117蛋白表达阳性为特征的间叶源性肿瘤，可以发生在消化道的任何部位，以胃最为常见，占60%～70%，其次为小肠，占20%～30%[1]。小肠胃肠间质瘤和发生在胃的胃肠间质瘤一样，这些病变最初被认为是平滑肌肿瘤[2]。小肠胃肠间质瘤多见于空肠，其次分别为回肠和十二指肠，男性稍多。小肠GIST的恶性率为35%～40%，是胃GIST的2倍，而且腹腔内扩散亦较胃GIST多见[3]。现在认为这种肿瘤起源于间质的Cajal细胞或向间质Cajal细胞分化的肿瘤，间质Cajal细胞是起搏细胞[4，5]，插在肠壁自主神经系统和平滑肌之间。本文研究13例小肠原发胃肠间质瘤进行临床病理及免疫组化分析，并结合文献进行探讨，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2003～2014年手术切除的小肠原发胃肠间质瘤共13例。男8例，女5例，年龄34～76岁，平均52岁。8例位于空肠，3例位于回肠，2例位于十二指肠。12例患者表现为不同程度的腹部不适、反复腹痛及腹部包块，8例患者以消化道出血为首发症状就诊，表现为贫血、黑便及慢性失血症状，3例就诊时已有肿瘤破裂，2例有急性肠梗阻，1例合并左肾结石及肝脏多发囊肿。
1.2 方法
所有标本均采用4%中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色。免疫组化采用En Vision二步法。所用抗体CD117、CD34、DOG-1、Vimentin、Nestin、Desmin、S-100、Ki-67均来自福建迈新生物技术开发有限公司。操作按说明书进行，每种抗体均设阳性及阴性对照。
2 结果
2.1 巨检
肿瘤8例位于空肠，3例位于回肠，2例位于十二指肠。肿瘤直径1.6～18 cm。大部分位于肠腔外，并长入肠腔（封三图6）。切面局限，实性，灰红色，部分呈灰褐色，质脆，鱼肉样，灶状区域囊性变伴出血坏死。本文有7例患者肿瘤>8 cm，有囊性变及坏死区域。
2.2 镜检
肿瘤按细胞形态和各种细胞所占比例，分为梭形细胞型、上皮细胞型和混合细胞型。以梭形细胞型为主，其次是混合型，上皮样细胞型最为少见。梭形细胞型细胞均匀一致，细胞核卵圆形或细长，排列成束状或漩涡状，核有栅栏状排列，部分可见核端空泡。上皮样细胞型主要有上皮样圆形或多角形细胞构成，一般排列成片块或细胞巢，胞质丰富，嗜酸性或透亮，细胞核位于中心或者偏位（封三图7），混合细胞型即梭形细胞与上皮样细胞混合存在，所占比例大致相当。5例病例中含有“丝球样”纤维，散在分布于肿瘤细胞之间的小球形或曲线形嗜酸性丝状物质的集聚。有学者认为，上皮样形态与高的有丝分裂活动有关，反映了其恶性程度[6]。本文13例中，梭形细胞型6例，上皮细胞型3例，混合细胞型4例。
2.3免疫组化
13例CD117（封三图8）、DOG-1、Vimentin均阳性，仅5例CD34阳性，5例SMA阳性，10例Nestin阳性，13例Desmin、S-100均阴性。Ki-67阳性（+8%～+30%）。
3讨论
3.1概述
小肠原发胃肠间质瘤通常年龄>50岁，临床症状与胃GIST相似，但急性综合征更常见，包括小肠梗阻和破裂[6]。同时小肠原发胃肠间质瘤早期不易发现，出现症状时周围多有腹腔脏器侵犯，恶性程度高。临床上对病情反复而又高度怀疑病变为小肠间质瘤的患者应尽早行急诊剖腹探查以利于明确诊断及治疗[7]。间质瘤没有明确的良恶性界限，所有的间质瘤都应看作是一种低度恶性有复发和转移可能的肿瘤。现在多主张使用4度分级标准：极低度侵袭危险性（发生在任何部位的肿瘤大小<2 cm，核分裂象≤5个/50 HPF）； 低度侵袭危险性（发生在任何部位的肿瘤大小>2且≤5 cm，核分裂象≤5个/50HPF）；中度侵袭危险性（发生在非胃部位，肿瘤大小≤2 cm，核分裂象>5个/50 HPF；发生在胃的肿瘤有两种情况，肿瘤大小>2且≤5 cm，核分裂象>5个/50 HPF；肿瘤大小>5且≤10 cm，核分裂象≤5个/50 HPF）；高度侵袭危险性（任何部位如果肿瘤破裂，即为高度侵袭危险性。任何部位只要肿瘤大小>10 cm或核分裂象>10 个/50 HPF或肿瘤大小和核分裂象均>5 cm即为高度侵袭危险性；如果是非胃原发，则有以下两种情况就视为高危险性：第一种为肿瘤大小>2且≤5 cm，同时核分裂象>5个/50 HPF；第二种情况肿瘤大小>5且≤10 cm，同时核分裂象≤5个/50 HPF）[8]。这种分级方法被多数学者认同对间质瘤的生物学行为判定较为合适。本组13例，低危险度1例，中危险度4例，高危险度8例。随访时间3个月～5年，其中2例患者死于间质瘤复发并肝转移，余8例间质瘤患者术后未复发，3例术后复发者再次手术切除后用甲磺酸伊马替尼治疗，至今未复发和转移。伊马替尼是目前FDA批准用于GIST治疗的唯一靶向治疗一线药物，尤其是对手术无法完全切除、术后转移、复发及已失去手术机会的患者。目前GISTs的治疗效果尚不满意，伊马替尼的耐药等都需要我们进一步探索和研究[9]。
3.2诊断
术前CT检查对诊断有一定的价值。大体上，肿瘤可以突向肠腔，也能向浆膜面突出，或者同时向两个方向生长，形成哑铃状结构。有些肿瘤可延伸到肠系膜或腹膜后[10]。少数情况下，可能为多发。本文有8例向浆膜面突出，有3例同时向两个方向生长，2例突向肠腔。镜下肿瘤或浸润到周围正常结构中，或形成假包膜，常常具有发育良好的微血管结构，因而易于局部出血。少数GIST以出现嗜酸性丝团样纤维为特征[11]。细胞核的栅栏状排列可以很明显，伴有显著炎症成分的GISTs（类似于炎性假瘤）已有报道[10]。CD117与DOG-1具有高度的一致性，CD117阳性率为94%～98%，DOG-1阳性率为94%～96%，而CD34在小肠多为阴性，Desmin、S-100几乎均为阴性。本文中CD117、DOG-1阳性率均为100%，CD34阳性率为38%，Desmin、S-100均为阴性。
3.3 鉴别诊断
小肠原发胃肠间质瘤可与以下疾病相鉴别，并且细胞形态相似，主要靠免疫组化可能更好。①平滑肌瘤 细胞梭形、短梭形、细胞较一致、编织状，SMA、Desmin均阳性，CD117、CD34均阴性。②神经鞘瘤 细胞梭形，短梭形，细胞较一致，栅栏状，S-100阳性，CD117、CD34均阴性。③炎性纤维性息肉 可发生在所有年龄段的成人，在小肠常形成有症状的团块，并导致肠套叠性梗阻，大小为1～5 cm，常有蒂，突出于肠腔内，灰白色，镜下主要表现为水肿，并有典型的梭形或上皮样细胞。CD117、DOG-1均阴性，CD34、SMA阳性。
3.4治疗与预后
PET-CT扫描是目前诊断GIST和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段[8]。手术切除是小肠GIST的首选治疗方法。术中肿瘤应完整切除，避免肿瘤破裂。手术治疗的彻底性与预后密切相关。腹腔镜由于易引起肿瘤破裂，导致腹腔种植，而不作为常规应用。内镜下不易根治性切除，且操作的并发症发生率高，故也不作为常规推荐。小肠GIST的5年存活率为55%，低于消化道其他部位的GIST[12]。分子靶向药物治疗可以在术前和术后应用。伊马替尼是复发转移及不可切除GIST的一线治疗药物。并且，存在11号外显子KIT突变的GIST比存在9号外显子突变或没有检测到突变的GIST对于伊马替尼的反应可能更好。詹文华等[13]报道，对高度恶性倾向的胃肠道间质瘤完整切除后4周开始口服格列卫。手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏。最重要的预后标志是肿瘤大小和每50个高倍视野的核分裂数。小肠这个解剖部位与预后不好有关。有专家认为，即使是极低危险的GIST有时也能复发。因此，即使是偶然发现的非常小的病变，某些病理医师也避免应用良性GIST这一术语。
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（收稿日期：2015-02-28）