[摘要] 肝内胆管结石是我国的常见病和难治病。目前外科治疗的主要治疗手段有经肝外胆管切开取石术、肝部分切除术、胆肠吻合术、肝移植术以及术中辅助措施如纤维胆道镜、B超和介入手段等。其中，肝部分切除术和胆肠吻合术是治疗本病最常用的术式，但任何一种手术方法和治疗措施不可能解决各种不同类型的结石，因此给予针对性的个体化手术， 以尽可能提高结石清除率、降低术后并发症，是目前外科手术治疗的共识。
[关键词] 肝内胆管结石；经肝外胆管切开取石术；肝部分切除术；胆肠吻合术；肝移植术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2012）09（a）—0015—03
肝胆管结石病指位于肝管分叉部以上的胆管结石，是我国的常见病。结石可能是原发于肝内胆管（原发性肝内胆管结石），也可能是从胆囊或肝外胆管移入到肝内胆管（继发性肝内胆管结石）。其病变广泛、病情复杂、并发症率高、复发率高而著称，是腹部外科领域内具有持久挑战性的难题[1]。去除病因是外科手术治疗的关键和核心，也是腹部外科中最困难和最复杂的外科手术，常因手术方式的选择不当而造成多次手术失败，因此总结本病的外科手术治疗进展具有较好的现实意义。
1 手术基本术式及其选择
1.1 经肝外胆管切开取石术
经肝外胆管切开取石术主要适用于无胆管狭窄且肝内胆管结石易清除的病例，也经常用于部分急诊手术，患者高龄或全身情况差的手术。由于该术式较难弄清肝胆系的全面情况，留有残石的概率很大，疗效不够满意，故目前已经很少单独采取本术式[2]，术后多常规从T管行纤维胆道镜取石。而以挽救患者生命或为2期确定性手术做准备等为目的和受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅰ型病例[3]，经肝外胆管切开取石仍有可能单独应用。
1.2 肝部分切除术
切除病灶、通畅引流是肝叶切除的理论依据。肝胆管结石的肝切除范围取决于结石分布及毁损性病变范围。原则上应以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域[4]。其中，左肝管开口或其横部狭窄引起的肝左叶的病变，手术切除的范围是完整的左半肝，而对左肝管的区域性结石，首选规则性左半肝切除。右肝病灶切除则应根据右肝结石独特的病理特点，准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围。无论是针对区域型肝内胆管结石时病变肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶，肝脏切除范围不够，遗留病变，常是术后并发症及症状复发的根源[5]。有学者[6]比较大范围肝切除[3段以上（含3段）的肝切除]与小范围肝切除（3段以下的肝切除）发现，虽然大肝切的出血量多于小肝切，但其手术时间、并发症发生率无统计学意义，而且大范围肝切者残石率更低。因此，既然决定行肝叶切除，就应尽可能切除病灶，不要因担心手术风险而仅仅行局部病灶的小肝叶切除，避免增加了残石率。目前，肝部分切除术以其结石清除率高、复发率低等优点成为治疗肝胆管结石病最有效的方法之一[4—6]。
1.3 胆肠吻合术
肝部分切除术并非治疗肝内胆管结石的唯一方法，一些肝内胆管结石并不适合行肝叶切除，即使做了部分肝叶切除，仍因技术困难等原因残留病灶，特别是为保持胆汁的通畅引流和防止肝内结石下降时嵌顿于胆总管下端而再发急症的情况下胆肠内引流术的作用就显得非常重要[7]。胆肠吻合术可分为：（1）胆总管十二指肠吻合术，是操作比较简单的手术，但有术后反流和盲端综合征等缺点。现多使用其改进型，如间置空肠人工乳头成型肝管十二指肠吻合术。（2）胆总管空肠Roux—Y吻合术，此术式具有操作较简便、引流较通畅等特点，是目前胆道外科治疗肝内胆管结石病经常采用的手术治疗方式。（3）肝门部胆管空肠大口径吻合术，主要用于肝门部胆管狭窄，Ⅱ～Ⅲ级胆管狭窄的病例。绝大多数此类病例需行肝门部胆管广泛切开、整形、大口径胆肠吻合术。手术关键是清楚显露肝管狭窄处的近远端，才能保证取净肝内结石和术后通畅引流[8]。
最初的胆肠吻合术式是胆总管十二指肠吻合，但这种术式对肝内胆管有狭窄和结石者，胃肠内容物逆入胆道可导致胆管炎的反复发作并致肝内出现新的病灶或新感染，近年来少被采用。于是，另一种分流术式即Roux—en—Y型取而代之，胆汁不再流经十二指肠而被导入空肠。胃肠内容逆入胆道确已减少，但也只是减少而已，胆道积气和肝内病灶被激发等情况仍未减到满意的程度，若干改进术式的不断出现均是外科手术医师不断研究和探索的见证[9—11]。
在肝管狭窄未纠正和肝内结石未取净的情况下行不恰当的胆肠内引流可引发或加重胆道感染等严重并发症。其根本原因仍是吻合口上游未得到处理的胆管狭窄和结石。国外有人认为胆肠吻合治疗肝内胆管结石要慎重。因此，胆肠吻合应注意以下方面：（1）保证吻合口足够大，在2.5 cm以上。（2）肝胆管高位横断整形后，用可吸收缝线行空肠Roux—en—Y肠襻与胆管黏膜对黏膜端侧吻合。（3）胆肠吻合不能代替外科技术对肝内结石或狭窄的处理，胆肠吻合前应至少解除1～2级胆管的狭窄，结合肝部分切除和术中胆道镜去除病灶。（4）能将病肝切除干净者，无需再行胆肠吻合术。
1.4 肝移植术
目前认为本病应用肝移植术的手术指征为[12]：（1）已有多次手术史再次手术估计无效者。（2）广泛弥漫存在的肝内胆管结石手术及胆道镜取石难以取尽者。（3）合并肝硬化黄疸肝功能衰竭者。但由于肝移植术要求的技术较高，基层医院较难开展。
1.5 术中辅助措施的应用
术中应用纤维胆道镜可观察肝内外胆管的全貌，辨别胆管结石、肿瘤和异物，观察胆管黏膜病变，对可疑病变可取活体组织或脱落细胞作病理检查[13]。对肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石可在胆道镜直视下取石。对Ⅲ级胆管或较大嵌顿结石可采用各种物理碎石方法或冲洗至较大肝管后取石，在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，可提高取石效率，降低结石残留率[14]。纤维胆道镜的应用较为广泛，不仅能在术中有效清除胆管内结石，也可在手术后经“T”管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻或经皮经肝穿刺等途径进入胆管进行检查和治疗。
术中B超能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时术中B超可显示2 mm小结石，准确率98.7%[15]，被认为比术中胆道造影更准确、方便。胆道镜与术中B超联合应用更可以提高结石清除率。一方面术中B超可以更方便地发现结石，另一方面在B超引导下，可以达到2级以上胆管，常常是普通胆道镜无法达到的位置。术中超声定位并指导胆道镜取石，能够解决术中残留结石的难题，具有临床实用价值。
术后胆管狭窄或吻合口狭窄是残石不净或结石复发的重要因素。随着介入放射治疗方法的广为开展，经皮肝穿刺胆管置放可膨胀式金属支架已成为治疗胆管狭窄的一项新技术[16]。介入治疗的优点是创伤小，恢复快。随着新材料的不断出现，将来介入治疗在胆道狭窄的治疗中会占据越来越重要的地位。
2 手术并发症
既往有胆道手术史、合并胆管癌和合并胆汁性肝硬化者发生手术并发症的可能性增加。既往胆道手术史增加了手术的难度，反复发作的胆管结石、狭窄及胆道病变更容易增加手术并发症。合并胆管癌者，瘤细胞的播散、胆道阻塞、肝功能降低增加了手术并发症的发生。合并胆汁性肝硬化者胆管扩张、胆管壁薄弱、凝血功能降低等原因也增加了手术并发症的发生。有报道肝内胆管结石患者术前高胆红素水平增加了手术风险[17]。有报道[18]以下因素对术后并发症有显著意义，这些因素包括：年龄>65岁、糖尿病、既往胆道手术史、急性化脓性胆管炎、肝硬化、合并肝胆管癌、白细胞计数、血浆清蛋白、血浆BUN、血浆Cr、总胆红素。肝内胆管结石手术并发症主要有切口感染、膈下感染、胆管炎、胆漏、胆道出血、肠漏、肺部感染、胸腔积液、上消化道出血、腹腔出血、胃瘫、胰漏、肝脓肿等。近年来，由于重视给予针对性的个体化手术[5，10，18]，以及手术技术的提高和注重围术期的处理，肝胆管结石病手术并发症的发生率已有明显下降。
3 结语
随着对肝内胆管结石研究的深入和技术经验的积累，目前外科手术治疗是肝内胆管结石的主要治疗手段。但任何一种手术方法和治疗措施不可能解决各种不同类型的结石，因此需要根据具体情况选择不同的手术方法，并给予针对性的个体化手术， 以尽可能提高结石清除率、降低术后并发症，是目前外科治疗的共识。
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