3种方法预防ERCP术后胰腺炎的效果比较

报告如下。

2 材料与方法

2.1 病例来源

我院2009年6月至2013年5月间89例进行ERCP 检查治疗的患者，其中男46例，女43例，年龄25-89岁，平均（54.2€？5.4）岁。临床上都有不同症状，如：呕吐、消瘦、纳差，发热、腹痛、腹胀，皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒等。大部分患者均予腹部B超、CT 及MRCP 等检查予以明确诊断。其中胆总管结石61例，肝内外胆管结石9例，胆管炎性狭窄4例，胆管癌2例，壶腹部癌2例，需行诊断性ERC P检查11例，所有患者术前淀粉酶均在正常范围内，均在排除严重的心肺功能疾病之后能够耐受ERCP术。

2.2 分组

89例病人随机分为3 组，31例术前术后静脉滴注奥曲肽，24例造影剂中加入奥曲肽，34例造影后导丝引导下插管注入奥曲肽灌洗，3组病人基础数据如：性别、年龄、质量、造影剂应用量、ERCP 指征基本相似，均有较好的可比性。

2.3 药物及仪器

用药情况 所有患者均严格按照ERCP 操作规范，由专人检查。使用同一台主机，同一型号十二指肠镜、导丝。所有操作由同一名经验丰富的ERCP医师完成，每例操作时在30～90 min之间。ERCP术前采取俯卧位，静脉注射哌替啶、地西泮、阿托品后接受ERCP诊疗。造影剂选用泛影葡胺（上海医药集团），规格为76% 50 mL/支；奥曲肽，规格为0.1mg/支（瑞士诺华制药公司生产）。术后禁食，至淀粉酶正常且无腹痛方可进食。所有患者术后采用禁食、抗炎、补液、支持等常规治疗。奥曲肤组，ERCP术前l h 将奥曲肽0.3mg加人NS 50 ml 微泵持续匀速静脉滴注维持12h，12h后静脉滴注给药2次，总剂量为0.6mg/d维持，术后3 d持续静脉滴注给药，用量与术前一致。造影剂中加入奥曲肽组：取奥曲肽0.1mg3支，用注射用水溶解后，加入76% 泛影葡胺50 mL造影剂中，再用注射用水稀释，配成30%泛影葡胺，于造影时使用。采用造影后导丝引导下插管注入奥曲肽灌洗组：生理盐水200ml中加入奥曲肽0.1mg3支，于造影后通过导丝引导下插管灌洗胆管系统。

2.4 观察指标

3组患者均于ERCP 术前、术后3、24、48h 检查血清淀粉酶，并观察患者的腹痛、腹胀、发热、呕吐等症状及腹部体症，并进行术后24腹部CT检查。单纯血清淀粉酶升高，诊断为高淀粉酶血症；术后胰腺炎诊断标准为：腹痛、恶心、呕吐等症状持续24 h 以上并有腹部体征，血清淀粉酶活性增高大于正常3 倍，或者腹部CT有胰腺炎的表现，三者中至少符合两点。腹痛腹胀用VAS评分来判定。

2.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。所得数据以列表表示，对于同一实验方法，评估每一实验方法下是否相等，成组设计的两样本均数比较采用t检验，P<0.05为差异有显著统计学意义。

3 结果

3.1 3组高淀粉酶血症、PEP发生率比较

3组间高淀粉酶血症和PEP发生率差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，术前术后静脉滴注奥曲肽组高淀粉酶血症、PEP发生率均低于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05），但造影剂中加入奥曲肽组和造影后导丝引导下插管注入奥曲肽灌洗组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3.2 3组腹痛、腹胀程度VAS评分比较

3组问各时间点腹痛、腹胀程度VAS评分差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，造影后导丝引导下插管注入奥曲肽灌洗组患者ERCP术后3、24、48 h腹痛、腹胀程度VAS评分均明显高于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05），但造影剂中加入奥曲肽组和术前术后静脉滴注奥曲肽组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

4 讨论

ERCP是一种安全、有效的诊疗胆胰疾病的微创技术，但是ERCP术后仍有一部分患者出现PEP、高淀粉酶血症、腹痛、腹胀等并发症。

较常见的导致术后并发症如胰腺炎的因素包括奥狄括约肌痉挛和乳头水肿、胰管括约肌切开术、副乳头切开术、反复注射造影剂或反复插管、ERCP术中疼痛、操作者并非训练有素，以及患者本身的高危因素等。一旦出现损伤，就会引发级联反应，导致蛋白水解酶类过早释放、自身消化、腺泡分泌的损伤，进而出现急性胰腺炎的局部和（或）各个系统的临床表现。

患者出现腹痛腹胀，一方面可能与造影后导丝引导下插管注入奥曲肽反复灌洗，使胆管压力增加，另一方面可能是操作者通过内镜充气，但会有一部分气体进入胆管和小肠，难以通过内镜吸气排出体外，这样就会导致部分患者出现腹痛腹胀，还有可能是并发了胰腺炎导致。

ERCP术后治疗以及预防急性胰腺炎、高血淀粉酶症的药物主要有生长抑素、奥曲肽、蛋白酶抑制剂等。蛋白酶抑制剂主要包括加贝酯、奥曲肽和萘莫司他。加贝酯和萘莫司他能显著减少PEP的发生率，但是半衰期短，本研究选用的奥曲肽能抑制多种蛋白水解酶活力的糖蛋白。可以用于急性胰腺炎的治疗和PEP的预防。奥曲肽可以抑制炎性介质、改善微循环、稳定溶酶体膜的效果，它为可溶性，加入各种造影剂中不改变成分和活性。因此本研究在使用奥曲肽方面，采取三种不同的给药方式，静脉滴注、和造影剂混合，以及在使用造影剂后灌洗胰胆管。

研究发现造影剂混合，以及在使用造影剂后灌洗胰胆管，差异无统计学意义。可能是奥曲肽能够到达胰腺组织，而静脉滴注的效果明显优于影剂混合，以及在使用造影剂后灌洗，PEP的发生率与使用常规造影剂比较差异有统计学意义。可能的解释是造影剂中加入奥曲肽会大大降低胰腺炎的发生，可能是因为奥曲肽随着造影剂一起进入胰腺组织，降低了胰腺炎的发生率，同时由于奥曲肽和造影剂混合后，由于降低了渗透压，这导致了胰腺炎的进一步降低；而造影后导丝引导下插管注入奥曲肽灌洗，在较高的奥曲肽浓度作用下以及反复灌洗，奥曲肽在局部的浓度较大，使胰腺炎的发生进一步降低；但反复灌洗会使局部压力增大导致腹痛腹胀加重，这就解释了为何灌洗组没有其他两组在减轻腹痛腹胀方面效果好。但无论是奥曲肽和造影剂混合，还是造影后导丝引导下插管注入奥曲肽灌洗，这些刺激都会加重胰管的压力，一方面导致腹胀和腹痛，另一方面会使奥曲肽不能到达的胰腺组织炎症得到控制，所以这两种方法在预防胰腺炎的发作方面没有显著的差别。

而术后静脉滴注奥曲肽，能够全面抑制胰腺的酶的级联爆发，达到预防术后并发症的目的，所有静脉滴注的效果会更加优良。笔者作出大胆推测，是否在术后静脉滴注奥曲肽，造影剂中加入奥曲肽，以及同时尽量减少操作后对胰胆管灌洗等处理更能够预防并发症的发生呢？这需要进一步的临床探索。可能在一些严重的并发症包括出血性胰腺炎、胰腺坏死、假性囊肿、需要经皮穿刺抽液或者手术治疗等的患者，需要采取这些综合手段。

参考文献：

[1] Park KT，Kang DH，Choi CW，et al.Is high-dose nafamostat mesilate effective for the prevention of post-ERCP pancreatitis，especially in high-risk patients？[J].Pancreas，2011，40（8）：1215-1219.

[2] Harnoss JM，Yung R，Brodsky RA，et al.Bronchobiliary fistula and lithoptysis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and liver biopsy in a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）.

[3] Swan MP，Bourke MJ，Williams SJ，et al.Failed biliary cannulation：clinical and technical outcomes after tertiary referral endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].World J Gastroenterol，2011，17（45）：4993-4998.

[4] Alkhatib AA，Hilden K，Adler DG.Comorbidities， sphincterotomy， and balloon dilation predict post-ERCP adverse events in PSC patients： operator experience is protective[J].Dig Dis Sci，2011，56（12）：3685-3688.

[5] Shah TU， Liddle R， Branch MS，et al.Pilot study of aprepitant for prevention of post-ERCP pancreatitis in high risk patients： a phase II randomized， double-blind placebo controlled trial[J].JOP，2012，13（5）.

[6] Testoni PA. Therapy： can rectal NSAIDs prevent post-ERCP pancreatitis？[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9（8）：429-430.

[7] Gebauer F， Kloth K， Tachezy M， et al. Options and limitations in applying the fistula classification by the International Study Group for Pancreatic Fistula[J].Ann Surg，2012，256（1）：130-138.

[8] Acosta S， Block T， Bjornsson S，et al.Diagnostic pitfalls at admission in patients with acute superior mesenteric artery occlusion[J].J Emerg Med，2012，42（6）：635-641.

[9] Muzammil S，Cooper HC. Acute pancreatitis and fibromyalgia：Cytokine link[J].N Am J Med Sci，2011，3（4）：206-208.

[10] Sun HY，Chang SY，Sheng WH，et al.Incidence of acute pancreatitis in human immunodeficiency virus-positive patients with hypertriglyceridemia：is it really high [J].Pancreas，2012，41N2：283-289.

[11] Kusnierz-Cabala B， Gurda-Duda A，Solnica B，et al.Serum matrix Gla protein concentrations in patients with mild and severe acute pancreatitis[J].Kulig J Clin Lab，2011，57（11-12）：999-1006.

[12] Omata F，Deshpande G，Tokuda Y，et al.Meta-analysis：somatostatin or its long-acting analogue，octreotide，for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis[J].J Gastroenterol，2010，45（8）：885-895.

[13] Thomopoulos KC， Pagoni NA， Vagenas KA，et al.Twenty-four hour prophylaxis with increased dosage of octreotide reduces the incidence of post-ERCP pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc，2006，64（5）：726-731.

[14] Lawrence C，Cotton PB.Gadolinium as an alternative contrast agent for therapeutic ERCP in the iodine-allergic patient[J].Endoscopy，2009，41（6）：564-567.

[15] Fassbender WJ，Vogel C，Doppl W，et al.Thyroid function，thyroid immunoglobulin status，and urinary iodine excretion after enteral contrast-agent administration by endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Endoscopy，2001，33（3）：245-252.

推荐访问:胰腺炎 种方法 术后 预防 效果