【摘要】 目的：探讨内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石效果及临床相关因素。方法：回顾性分析2010年4月-2013年4月笔者所在医院经影像学确诊为胆囊结石合并胆总管结石并经内镜与腹腔镜联合治疗的127例患者的治疗效果，并采用单因素相关分析和Logistic回归分析取石成功及未复发与临床因素的相关性。结果：内镜与腹腔镜联合治疗后，取石成功者占78.74%（100/127），结石残留者占21.26%（27/127）；未复发者占85.04%（108/127），复发者占14.96%（19/127）。单因素相关分析发现，取石成功及未复发均与患者年龄、结石数量、结石最大直径、胆总管直径、无胆管扩张、无胆总管扩张、无合并胆管炎或胰腺炎有关；另外，未复发还与取石成功、无黄疸史及无术后并发症有关。Logistic回归分析发现，结石数量、胆总管直径、无胆管扩张、无胆总管扩张、无合并胆管炎是影响取石成功及未复发的独立因素；另外，年龄、无结石残留、无术后并发症亦是影响结石未复发的独立因素。结论：年龄<55岁、结石数量<10个、无结石残留、胆总管直径≥1 cm、无胆管或胆总管扩张、无合并胆管炎、无术后并发症的胆囊结石合并胆总管结石患者内镜与腹腔镜联合治疗效果较好。
【关键词】 内镜； 腹腔镜； 胆囊结石； 胆总管结石； 相关因素
中图分类号 R691.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）25-0001-03
Clinical Effect Analysis of Endoscopic and Laparoscopic Combined Treatment for Patients with Gallstones and Concomitant Choledocholithiasis/CHEN Jian-feng，WANG Bo，HUANG Jun-wei.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（25）：1-3
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical outcome and relative factors of endoscopic and laparoscopic combined treatment for patients with gallstones and concomitant choledocholithiasis.Method：From April 2010 to April 2013，the clinical data of 127 patients diagnosed as gallstones and concomitant choledocholithiasis by iconography and treated by endoscopic and laparoscopic combined treatment were retrospective analyzed.And the correlation between lithotomy successful，no recurrence and clinical factors were analyzed by single factor related analysis and Logistic regression analysis.Result：The successful people accounted for 78.74%（100/127） and calculi residual accounted for 21.26%（27/127）.No relapses accounted for 85.04%（108/127） and relapses accounted for 14.96%（19/127） after endoscopic and laparoscopic combined treatment.The single factor related analysis found that lithotomy successful and without recurrence were related to patient age，number of stones，stones of maximum diameter，diameter of common bile duct，no bile duct expansion，common bile duct expansion，merger cholangitis or pancreatitis.In addition，no relapse was also related to lithotomy successful，no history of jaundice and no postoperative complications.The Logistic regression analysis showed that number of stones，diameter of common bile duct，no bile duct expansion，no common bile duct expansion and no combination of cholangitis were the most important of lithotomy successful and without recurrence.In addition，age，no residual stones and no postoperative complications were the most important of without recurrence.Conclusion：Age<55 years old，number of stones<10，no residual stones，diameter of common bile duct≥1 cm，no bile duct expansion，no common bile duct expansion，no combination of cholangitis and no postoperative complications can be used as the predictors of therapeutic success for patients with gallstones and concomitant choledocholithiasis.
【Key words】 Endoscopy； Laparoscope； Gallstones； Common bile duct stones； Related factors
First-author’s address：The People’s Hospital in Wenjiang District of Chengdu City，Chengdu 611130，China
近年来，内镜括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术越来越广泛地用于治疗胆囊结石合并胆总管结石，但多种临床因素可影响近远期治疗效果（如取石成功和结石复发等）[1]。目前，有关胆囊结石腹腔镜下治疗效果的影响因素分析文献很多，而对胆囊结石合并胆总管结石治疗效果的影响因素分析报道却较少[2]。因此，本研究旨在探讨内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石效果及临床相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2010年4月-2013年4月笔者所在医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者127例的临床资料，其中男58例，女69例，年龄24～73岁，平均（54.21±16.27）岁。纳入标准：均经B超或CT等影像学检查确诊，均采用内镜括约肌切开术与腹腔镜胆囊切除术联合治疗[3]；排除标准：有手术禁忌证、合并严重疾病的患者[4]。
1.2 手术方法
内镜括约肌切开术：局麻后插入内窥镜，并逆行胰胆管造影检查，明确结石数量、大小及位置后，再行Oddi括约肌成形术，对于结石较小者采用网篮取石术，对于结石较大者采用机械性碎石+冲洗胆管。为防止结石复发，术后应留置胆管以保持胆汁引流畅通。待患者病情恢复2～5 d后，再行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术：患者全麻后，在腹壁处穿4个直径为0.5～1.5 cm的孔，并分别放入专用器械。分离胆囊后，采用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，完成胆囊切除并清创腹腔。
1.3 评定标准
结石残留：术中已发现但未取出的结石，术后经影像学检查发现的结石。结石复发：内镜联合腹腔镜治疗半年后，患者出现症状来医院就诊，经影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，而行再次手术治疗者[5]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析处理，单因素分析采用卡方检验，采用非条件Logistic回归分析进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 内镜与腹腔镜联合治疗对结石残留的影响及相关因素分析
内镜与腹腔镜联合治疗后，100例患者取石成功，占78.74%；27例患者结石残留，占21.26%。单因素分析发现，患者年龄、结石数量、结石最大直径、胆总管直径、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎、合并胰腺炎与取石成功显著相关，而与患者的性别、黄疸史及合并慢性肺气肿无明显相关性，详见表1。
表1 影响取石成功的单因素分析 例
因素取石成功结石残留字2值P值
年龄≥55岁492212.041<0.01
<55岁515
性别男45130.137>0.05
女5514
结石数量≥10个302021.372<0.01
<10个707
结石最大直径≥1 cm821123.185<0.01
<1 cm1816
胆总管直径≥1 cm131824.173<0.01
<1 cm879
黄疸史有55150.162>0.05
无4512
胆管扩张有402115.429<0.01
无606
胆总管扩张有37185.874<0.05
无639
合并胆管炎有261715.161<0.01
无7410
合并胰腺炎有221616.307<0.01
无7811
合并慢性肺气肿有1341.329>0.05
无8723
2.2 内镜与腹腔镜联合治疗对结石未复发的影响及相关因素分析
内镜与腹腔镜联合治疗后，108例患者未复发，占85.04%；19例患者复发，占14.96%。单因素分析发现，患者年龄、结石数量、结石最大直径、结石残留、胆总管直径、黄疸史、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎、合并胰腺炎、术后并发症与结石未复发显著相关，而与患者的性别及合并慢性肺气肿无明显相关性，详见表2。
表2 影响结石未复发的单因素分析 例
因素未复发复发字2值P值
年龄≥55岁56155.371<0.05
<55岁524
性别男5080.142>0.05
女5811
结石数量≥10个361415.492<0.01
<10个725
结石最大直径≥1 cm85823.405<0.01
<1 cm2311
结石残留有141326.741<0.01
无946
胆总管直径≥1 cm201120.334<0.01
<1 cm888
黄疸史有551510.356<0.01
无534
胆管扩张有48135.047<0.05
无606
胆总管扩张有391619.072<0.01
无693
合并胆管炎有291418.391<0.01
无795
合并胰腺炎有231524.671<0.01
无854
合并慢性肺气肿有1521.052>0.05
无9317
术后并发症有441720.150<0.01
无642
2.3 影响取石成功的非条件Logistic回归分析
将年龄、结石数量、结石最大直径、胆总管直径、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎、合并胰腺炎进行非条件Logistic回归分析，结果发现，结石数量（OR=0.12，95%CI为2.704～3.976，P=0.001）、胆总管直径（OR=0.14，95%CI为3.094～4.856，P=0.005）、胆管扩张（OR=0.25，95%CI为1.252～2.169，P=0.023）、胆总管扩张（OR=0.18，95%CI为2.142～3.707，P=0.009）、合并胆管炎（OR=0.15，95%CI为3.014～3.763，P=0.001）是影响取石成功的独立因素。
2.4 影响结石未复发的非条件Logistic回归分析
将年龄、结石数量、结石最大直径、结石残留、胆总管直径、黄疸史、胆管扩张、胆总管扩张、合并胆管炎、合并胰腺炎、术后并发症进行非条件Logistic回归分析，结果发现，年龄（OR=0.17，95%CI为0.938～1.704，P=0.029）、结石数量（OR=0.11，95%CI为2.684～3.952，P=0.001）、结石残留（OR=0.20，95%CI为1.347～1.926，P=0.019）、胆总管直径（OR=0.15，95%CI为2.033～4.512，P=0.009）、胆管扩张（OR=0.22，95%CI为1.881～2.405，P=0.023）、胆总管扩张（OR=0.18，95%CI为2.041～3.652，P=0.014）、合并胆管炎（OR=0.13，95%CI为2.479～3.708，P=0.001）、术后并发症（OR=0.12，95%CI为2.903～3.415，P=0.001）是影响结石未复发的独立因素。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术具有创口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短及出血少等优点，目前是用于治疗胆囊结石的常用手术[6]。但当胆囊结石合并胆总管结石时，腹腔镜手术治疗有所局限，需另行其他外科手术（如内镜括约肌切开术等）治疗。结石残留是影响近期手术治疗效果的因素之一，部分结石残留患者需行二次手术治疗；而结石复发是影响手术治疗远期效果的因素，亦需行二次手术治疗，这不但给患者带来较大的身心伤害，还增加了患者的经济压力[7-8]。因此，探讨内镜与腹腔镜联合治疗的效果及影响因素，对选择合适的胆囊结石合并胆总管结石患者进行内镜与腹腔镜联合治疗非常有帮助。
本研究对127例胆囊结石合并胆总管结石患者行内镜联合腹腔镜治疗，结果发现，100例患者取石成功，占78.74%；108例患者未复发，占85.04%。这与楼晓楼等[9]报道的基本一致，亦说明取石成功率及未复发率较高，因此，探讨内镜与腹腔镜联合治疗的效果及影响因素是非常有必要的[10]。本研究采用单因素相关分析和非条件Logistic回归分析取石成功及未复发与临床因素的相关性，结果表明，经内镜联合腹腔镜治疗后取石成功获益者，其年龄较小、结石数量较少、结石最大直径较大、胆总管直径较小、无胆管或胆总管扩张及无合并胆管炎或胰腺炎，经Logistic回归分析发现，结石数量<10个、胆总管直径<1 cm、无胆管或胆总管扩张、无合并胆管炎的患者近期治疗效果较好。说明患者的病情，如结石数量、胆总管直径、胆管扩张、胆总管扩张、胆管炎能够影响手术治疗效果[11]。因此笔者建议，手术治疗前应全面综合的评估患者的病情，对于不能彻底去除结石的患者，在手术治疗前可给予溶石及排石治疗[12]。对于胆囊结石合并胆总管结石未复发因素，目前各家报道不一，部分临床研究认为大结石、手术类型及无术后并发症是结石未复发的保护因素，另外，与年龄、性别也可能有关[13-14]。而本研究结果显示，年龄<55岁、结石数量<10个、无结石残留、胆总管直径<1 cm、无胆管或胆总管扩张、无合并胆管炎或胰腺炎、无术后并发症的患者远期治疗效果较好（结石复发率较低）。这可能与以下原因有关：年龄较小的患者勤于运动，这既利于排石，有可预防结石复发；无结石残留则不需行二次手术，在减轻对胆道损伤的同时，还可降低术后并发症的发生，从而获得较好的远期治疗效果[15-16]。
综上所述，影响胆囊结石合并胆总管结石治疗效果的影响因素较多，治疗前应全面综合的评估患者的病情制定手术方案，而年龄<55岁、结石数量<10个、无结石残留、胆总管直径≥1 cm、无胆管或胆总管扩张、无合并胆管炎、无术后并发症的胆囊结石合并胆总管结石患者内镜与腹腔镜联合治疗效果较好。
参考文献
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（收稿日期：2014-05-18） （编辑：程旭然）