经鼻腔置入胃管行持续胃肠减压术是临床护理工作中有效、方便、安全的胃肠减压方法，但清醒或老年等患者置管时，如果存在胃管质地较硬或其在声门口盘曲及患者自身存在病变等原因，可能并发环杓关节脱位[1]。环杓关节脱位一旦发生，如果没有及时发现和处理，导致患者声音嘶哑，咽痛、吞咽困难等严重时将会给患者产生极大的危害[2]。笔者对我院1例经鼻腔置入胃管行持续胃肠减压术后并发环杓关节脱位的患者进行随访观察，现将护理体会报道如下。
1 病例资料
患者，男，60岁，体重60kg，于2015年7月8日11：20因"下腹部疼痛2 d"在院外治疗效果不佳于我院就诊。查体：神清合作，表情痛苦，营养良好，语言流利。头颈部、躯干、脊柱四肢等无异常。腹部平坦，腹硬，右下腹压痛，反跳痛，肌紧张，未触及包块。血常规：WBC13×109/L。腹腔B超：腹腔积液。腹部CT：腹腔积液、阑尾炎。治疗：①补液抗感染对症；②拟积极作好术前准备，行急诊阑尾切除术。遵医嘱于术前10min行经鼻腔置入胃管行持续胃肠减压术，置管时患者喉部反射较明显，第二次置管成功，置管后抽出草绿色浑浊液（50 ml）。患者在持续硬脊膜外腔麻醉下行急诊阑尾切除术，手术顺利，术后于17：10安全清醒返回病房。术后第1 d，患者出现声音嘶哑及咽喉部不适。当日9：00遵医嘱停持续胃肠减压，但声音嘶哑，感咽喉部有痰，鼓励患者咳嗽排痰，但无痰液排出。7月10日遵医嘱给予糜蛋白酶4000单位、生理盐水10ml超声雾化吸入bid，但患者声音嘶哑，吞咽困难无明显好转，7月15日请我院五官科医生会诊，作耳鼻喉内窥镜检查示：舌根淋巴滤泡增生，右侧声带麻痹，动度差。诊断为：右侧声带麻痹原因待查。会诊意见：继续给予抗炎，增加地塞米松10mg静滴qd治疗。经治疗后患者声音嘶哑及吞咽困难症状无明显好转，2015年7月22日患者四川省人民医院就诊，诊断"环杓关节脱位"，经过在四川省人民医院门诊行环杓关节复位及对症治疗。8月25日患者声音嘶哑好转，无咽喉不适症状。
2 原因分析
2.1解剖特点 关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。杓状软骨，又名披裂软骨，位于环状软骨板后上缘。三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节。底的前角名声突，声带后端附着于此；底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭。环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。功能通过两侧环杓关节的滑动和跨动来完成对声门的开闭，是一对活动灵活的关节[3]。
2.2患者因素 清醒患者插管，咽反射增强，喉肌痉挛，使组织受损、关节脱位颈部短粗，声门暴露困难，视野不清；年老体弱、久病衰弱、肌张力减低；疾病引起环杓关节韧带退行性变；终末期肾病可致喉关节改变、喉部肿瘤侵入、长期糖皮质激素使用等。
2.3操作因素 首先由Kerman（1973）报道，是一种罕见的气管插管并发症。国内最早提出环杓关节脱位概念是上海的王鹏万，经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。估计发生率为0.029%。左侧杓状软骨前脱位多发，因操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔；向前脱位，①镜片置入过深；②喉镜显露声门，镜片牵拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨；③寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。向后脱位则与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有关。与麻醉医生缺乏操作经验、技术不熟练有关！插管时机掌握不好；危重患者抢救插管时，急于求成，动作粗暴；清醒患者插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管；插管失误以及助手在胸部或喉体按压；管芯使用不当；在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软骨向后、外移位[4]。
2.4其他因素 胃管置入及留置。急性胰腺炎患者，脱位发生在留置胃管后，发生的原因是多次置胃管，胃管质地较硬，胃管在声门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍[5]。
3 临床表现
声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声。脱位的分类解剖位置：左、右脱位。脱位方向：前、后脱位。
4 诊断方法
CT检查、纤支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜、喉肌电图动态频闪喉镜等环杓关节脱位，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。
治疗方法：环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术。一般在发生脱位后24～48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。效果：取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经2～3次，且需要患者密切配合。向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨；向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨。若发声良好或较术前明显改善患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。一般一次局麻可实施拨动操作1～5次。以支撑喉镜暴露披裂和声门[6]。判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。
5 护理体会
5.1医护人员应该在气管插管和安置胃管之前全面评估患者的全身情况。伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物者应详细询问病史。
5.2熟悉喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况。
5.3选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气；麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力。
5.4用粗细适中柔软的胃管，插入时与患者密切配合，严禁粗暴置管。
5.5对气管插管、胃管置入的患者，术后24 h内要严密随访，仔细观察患者的发声情况，重视患者及家属的诉求，及时发现环杓关节脱位情况，尽早治疗。
5.6对于颈部疤痕挛缩、前屈畸形病例，声门显露不佳，避免反复插管，必要时可行纤维支气管镜指引下插管。
参考文献：
[1]刘桂锋，尹丽杰.198例肠梗阻患者的护理体会[J].中国实用医药，2010，05（18）：203-204.
[2]刘劲红，付成华.88例食道癌术后胃肠减压的护理干预[J].价值工程，2011，30（14）：326-326.
[3]赵大乾，周元芳.置胃管致环杓关节脱位1例[J].四川医学，2012，33（12）：2212.
[4]刘畅，吴建，赵舒薇，等.环杓关节脱位的诊治体会[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14（4）：248-249.
[5]刘明，詹华，潘晓明，等.甲状腺术后合并环杓关节脱位的诊疗分析[J].实用医学杂志，2011，27（4）：720-721.
[6]刘晓晨，刘宏川，解芳兰，等.全麻气管内插管致环杓关节脱位12例误诊分析[J].临床误诊误治，2010，23（8）：724-725.
编辑/蔡睿琳