摘 要 目的：分析围手术期患者全胃肠外营养液(TPN)处方医嘱，为临床合理使用TPN提供参考。方法：对我院普通外科2010年1-9月使用TPN的围手术期患者病历医嘱进行统计、分析。结果：有525例围手术期患者使用TPN，共3 345份，主要在糖脂能量比、非蛋白热氮比、处方组分不全及处方配伍等方面存在不足。结论：普通外科围手术期患者TPN处方还存在不足，需外科医师提高处方水平、药师强化审方意识，并应与临床医师加强沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
关键词全胃肠外营养液 围手术期 处方分析 合理用药
中图分类号：R977.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)09-0434-04
Analysis of total parenteral nutrition prescriptions during perioperative period in 525 patients
YUAN Ru-cai，CHEN Si-yi
（Dept. of Pharmacy，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，221002）
ABSTRACTObjective: To investigate the prescriptions of total parenteral nutrition (TPN) during perioperative periodso as to provide references for its clinical rational use. Method: Cases using TPN during perioperative period in surgical department of our hospital from January to September 2010 were statistically analyzed. Results: A total of 525 patients received a total of 3 345 TPN and the main problems were involved in ratio of energy glucose to lipid，ratio of nonprotein energy to nitrogen， incompletion in basic composition and prescription compatibility. Conclution: There were some flaws in prescriptions ofTPN during perioperative period in surgical departmentandthe surgeon should strengthen learning. Meanwhile the pharmacists should strengthen review of prescription and often communicate with clinical physicians. The level of rational use of TPN remains to be further improved.
KEY WORDStotal parenteral nutrition；perioperative period；prescription analysis；rational use of drugs
全胃肠外营养液（total parenteral nutrition,TPN）是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂，可使各营养成分均衡地输入体内，提高了葡萄糖、氨基酸、脂肪乳三大营养素的利用率，减少了高渗葡萄糖和脂肪乳剂单独输注时可能发生的不良反应和并发症，临床使用越来越广泛。TPN对其适应证患者有显著效果, 可降低死亡率,提高治愈率, 加快康复, 缩短住院时间[1]。但TPN处方组成如存在缺陷会降低疗效，并可能增加不良反应。本文对我院普通外科围手术期患者TPN的处方医嘱进行统计、分析，以期为临床合理使用TPN提供帮助。
1资料与方法
检索我院普通外科2010年1-9月使用TPN的围手术期患者的病历号，据此查阅病历，记录每份病历的患者姓名、性别、年龄、所患疾病及TPN处方（包括药物名称、剂量及使用天数），进行统计分析。
共有525例围手术期患者使用TPN 3 345份，平均使用6.4 d。其中，男性316例，占60.19%；女性209例，占39.81%。年龄14～95岁，平均57.0岁。使用TPN的患者以腹部围手术期为主，所患疾病为消化系统肿瘤383例；消化道穿孔、出血20例；肠梗阻13例；胆囊炎、胆结石41例；门脉高压12例；多脏器损伤11例；肝硬化7例；肝血管瘤7例；胰腺炎4例；其它疾病27例。应用TPN 5 d及5 d以上的病例数为389例，占74.10%；5 d以下的病例数为136例，占25.90%。
2结果
2.1TPN的处方组成
TPN的处方组成包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素及胰岛素等。
我院可供配制TPN的药物品种较多（表1），基本能满足临床上的需求。经统计分析，发现TPN的处方组成还存在一些问题，见表2。
2.1.1糖脂能量比
有305张（9.12％）处方只单独用葡萄糖来供能；有1 311张（39.19％）处方糖脂能量比＜1：1；糖脂能量比合理的处方有1 729张（51.69%）。
2.1.2非蛋白热氮比
有一半以上即1 959张（58.67％）处方非蛋白热氮比＜100：1；非蛋白热氮比合理的处方仅有1 300张（38.86%）。
2.1.3处方组分
由表2可见，只有8.67％的TPN处方中补充了磷制剂；水溶性维生素使用比例为95.78％；Ca2+、Mg2+使用比例仅为1.38％；无1例使用微量元素和脂溶性维生素；有24.90％的处方使用了注射用丙氨酰谷氨酰胺。
2.2TPN处方的配伍问题
2.2.1电解质浓度偏高
有24张（0.72％）Na+>100 mmol/L；有19张（0.57％）Ca2＋>1.7 mmol/L；有14张（0.42％） Mg2＋>3.4 mmol/L。
2.2.2治疗性药物的添加
在TPN中添加酚磺乙胺注射液的处方有21张（0.63%）; 添加多烯磷脂酰胆碱注射液的有14张（0.42％）。
2.2.3维生素的添加
维生素C与维生素K1合用的处方共有245张（7.32％）。
3讨论
3.1TPN的适应证
凡有营养不良或营养不良可能且无胃肠道功能或胃肠道功能不全者， 均为TPN的适应证[2]。但TPN治疗小于5 d是TPN治疗的禁忌证之一，因为短期治疗无明显益处[3]。调查显示，有74.10％的病例应用TPN天数在5 d及5 d以上，25.90％的病例在5 d以下，其中有7例因门脉高压脾切除及27例胆道结石患者，医师进行了2～4 d不等的TPN支持，用药合理性值得商榷。
3.2TPN的处方组成
TPN的处方组成包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素及胰岛素等。处方中各营养素的需要量应根据患者的疾病情况、营养状况及生理功能变化来制定个体化的处方。
3.2.1糖脂能量比
通常情况下，TPN的能量需由葡萄糖和脂肪一起提供，糖脂能量比最好控制在（1～2）：1[4]，脂肪乳与葡萄糖组成的双能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，达到氮平衡所消耗的能量相对减少[3]。但在此次统计中，却发现305张（9.12％）处方只单独用葡萄糖来供能。在应激状态下如术后、严重感染、烧伤等患者，过多地使用葡萄糖注射液可能会对机体代谢产生不利影响[5]。另外，两者均使用但比例不合适的处方共有1 311张（39.19％）。如有1例处方由10%葡萄糖注射液500 mL、5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL、复方氨基酸注射液（17AA-H）500 mL、20%脂肪乳注射液500 mL、10%氯化钾注射液60 mL、10%氯化钠注射液60 mL、注射用水溶性维生素2支、维生素C注射液3.0 g、维生素B6注射液0.2 g、胰岛素注射液24 U组成，糖脂能量比仅为0.3,葡萄糖使用量明显偏低，脂肪乳的使用量偏高，这能使机体增加脂肪代谢以保证供能，但会导致患者免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成、心血管疾病危险性增加及酮症酸中毒等并发症的发生[1，6]。
3.2.2非蛋白热氮比
临床经验证实，非蛋白热氮比为150：1～200：1较为合理，严重创伤及感染患者应增加氮量、降低非蛋白热卡（100：1）。统计发现共有2 045张处方医嘱非蛋白热氮比不当，占总处方数的61.14％。有1例处方含：10%葡萄糖注射液500 mL、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）1 000 mL、20%脂肪乳注射液250 mL、10%氯化钾注射液45 mL、10%氯化钠注射液60 mL、注射用水溶性维生素2支、核黄素磷酸钠注射液30 mg、胰岛素注射液36 U，非蛋白热氮比为50，非蛋白热量太少，这样机体会把用于合成蛋白质的氨基酸用来提供能量，造成药物浪费，同时也加重了患者的经济负担。
3.2.3处方组分不全
由表2可见，只有8.67％的TPN处方中补充了磷制剂，绝大多数没有另外补充磷，仅靠脂肪乳中的卵磷脂（20%的250 mL脂肪乳中含磷4 mmol）是不够的，在禁食情况下磷的补充量应为15～30 mmol/d。磷是细胞内的主要阴离子，是缓冲系统的一部分，参与ATP能量储存、细胞膜组成、红细胞2,3-磷酸葡萄糖转移酶的氧转运系统，是促进合成代谢的重要元素。因此，磷的补充不可忽视[3]。微量元素是某些酶、维生素及激素的活性因子，参与体内氧的储存和电子传递，具有重要的生理功能。本次调查发现，无1例使用微量元素，使用Ca2+、Mg2+的处方亦偏少。维生素使用比例为95.78％，但仅限于水溶性维生素，无1例使用脂溶性维生素。短期应用TPN因体内脂溶性维生素有储存，可不必补充，但长期应用会造成脂溶性维生素及微量元素缺乏，需及时补充。有2例分别连续用了31及69 d TPN的病例，仅补充水溶性维生素而忽略了脂溶性维生素和微量元素的补充。
有24.90％的处方使用了注射用丙氨酰谷氨酰胺，此为一种新型氨基酸。近年来，关于谷氨酰胺的研究报道很多，是许多重要代谢反应中的底物和调节物质，并参与体内酸碱平衡的调节。在TPN中加人谷氨酰胺可增加小肠和结肠细胞的活性，改善肠黏膜功能，降低胃肠道术后感染并发症的发生率及严重程度[7]。因此，受到临床医师的认可，已成为TPN中的常用的组分之一。
3.3TPN的配伍问题
3.3.1电解质浓度偏高
电解质浓度偏高的处方有57张（1.70％）。脂肪乳粒表面磷脂带负电荷，是靠乳滴间阴离子的相互排斥而达到稳定的。TPN中如果加入的阳离子、尤其是高价阳离子浓度过高会中和脂粒表面的负电荷，导致破乳。由于破乳现象很难被发现，因此对TPN中的电解质需限量规定，一般1 L液体中最多只能加6支10%氯化钠（Na+<100 mmol/L）注射液、3.5支10%氯化钾（K+<50 mmol/L）注射液、3 mL 25%硫酸镁(Mg2＋<3.4 mmol/L)注射液、5 mL 10%葡萄糖酸钙(Ca2＋<1.7 mmol/L)注射液[3]。笔者曾接过1张处方，在近2 L的液体中除了加入13.5 g的氯化钠（10%氯化钠注射液90 mL +5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL）及10%氯化钾注射液60 mL外，还加入了20 mL 10%葡萄糖酸钙注射液及10 mL 25%硫酸镁注射液，经过与临床医师沟通，详细解释电解质超量的弊端后，医师及时将葡萄糖酸钙注射液由20 mL改为10 mL、硫酸镁注射液由10 mL改为6 mL，确保了合理用药。经过药师的持续努力，这方面的不合理用药越来越少。
3.3.2治疗性药物的添加
临床上有的医师习惯于把一些治疗药物添加到TPN中一起静脉滴注，如止血药酚磺乙胺注射液、肝病辅助用药多烯磷脂酰胆碱注射液，此类处方共有35张（1.05％）。因TPN本身所含的成分较多，各种组分的混合及相互作用可能导致原有微粒变大、产生新的或引入外源性微粒，在输液中造成极大危害[8]，而脂肪乳的加入会掩盖药物间理化反应所产生的沉淀、变色等现象，故为了保证TPN的稳定性，除了已被证明对TPN稳定性无影响的药物外，不宜添加其它治疗药物。
3.3.3维生素的添加
维生素C含烯二醇结构，具有较强的还原性，与氧化性的醌类药物维生素K1混合后可以发生氧化还原反应而使两者疗效减弱或消失。因此，维生素C的说明书上明确规定两者不能合用。而调查显示，两者合用的处方有245张（7.32％）。由于维生素C及维生素B1等维生素都易被氧化，在TPN配置结束后要尽量排空袋中残余的空气，这样可延缓维生素的氧化。
参考文献
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（收稿日期：2011-06-09）