【摘要】目的：对胃肠道间质瘤多层螺旋CT表现与病理对照分析，探讨多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的诊断及良恶性鉴别的价值。方法 回顾性分析2008年10月—2012年6月19例胃肠道间质瘤多层螺旋CT表现与病理结果。结果 平扫均匀等密度7例，密度不均匀3例，低密度2例，混杂密度1例，1例肿块边缘强化，中心为大片低密度5例。结论胃肠道间质瘤的良恶与肿瘤大小、有无坏死、CT强化性相关，即：肿瘤越大，中心有低密度坏死，CT多呈不均匀强化者，多为恶性。多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的定位、定性、良恶鉴别有重要价值。
【关键词】?胃肠道；间质细胞瘤；CT; 诊断价值
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）06胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumorsGIST）是消化道最常见的原发性间叶源肿瘤。GIST可发生在从食管至直肠的消化道的任何部位。多发生于胃和小肠，其中发生于胃60%-70%，小肠30%，直肠4%，另有2%-3%发生于结肠、食管、十二指肠甚至腹腔内的网膜、肠系膜。GIST男女发病率没有明显差异，但小肠的GIST更多见于女性⑴。现将2008年10月～2012年5月收集了19例我院及兄弟单位就诊的、经手术及病理证实并有完整螺旋CT检查资料的胃肠道间质瘤(gastric stromtumors，GIST)，回顾性分析胃肠道间质瘤的CT表现，并与术后病理对照，旨在探讨CT检查对该肿瘤的诊断及良恶性鉴别的价值。
1资料与方法
本组19例，其中男10例，女9例；年龄32～82岁，平均56.8岁。所有患者均经病理证实，并有完整的CT检查资料。以上腹部不适就诊者10例，以腹部疼痛和包块就诊者6例，以黑便、呕血伴发热就诊者3例。
检查方法 采用西门子SOMATOM Emotion16螺旋CT机平扫及双期增强扫描。患者禁食6h以上，扫描前15～20min肌注654-2 20mg，而后口服温开水或2%泛影普胺800～1000ml充盈胃。常规取仰卧位，扫描区域自膈顶至耻骨联合水平。先行平扫而后增强，增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型造影剂碘海醇(300mg/ml)100ml，注射流量3ml／s，扫描参数120kV，230mA。双期增强分别于注射开始后25～30s动脉期，50～70s门静脉期进行扫描，层厚和间隔7.5mm，螺距1，较小病灶取5mm层厚和间隔。
2结果
GIST的分布、性质、大小形态及生长方式19例GIST中发生胃底2例，胃体13例,胃窦2例，小肠2例。其中5例GIST合并有肝转移，2例有腹膜后淋巴结转移和(或)少许腹水，肿块大小不一，良性GIST最小约1cm×1cm，最大1cm×3cm，恶性GIST最小者约1.5cm×3cm，最大者达16cm×18cm，病灶多呈圆形或类圆形，少数呈不规则形或分叶状，向腔内突出6例，向腔外突出7例，向腔内、向腔外突出的6例。
GIST的各类CT表现?? 平扫呈均匀等密度9例，其中6例直径小4cm，多呈类圆形，边界清晰；肿块内密度不均匀伴有大小不等，形态不一的低密度者5例，其直径多大于5cm；肿块周边呈等密度，中间呈略低密度或低密度者3例；呈混杂密度者1例；1例肿块边缘见小点状钙化。
增强扫描肿块均匀强化7例，其中良性6例，恶性1例，平均大小2.9cm；不均匀斑片状强化7例，其中良性1例，恶性4例，平均大小5.1cm；肿块边缘不规则强化，中心为大片低密度者5例，均为恶性，平均大小11.5cm；强化程度：10例肿块呈轻、中度强化，9例明显强化。
本组共有5例发生肝转移，表现为多发，大小不等的低密度结节，呈环形强化或强化不明显；其中2例有腹腔或腹膜后淋巴结转移，1例有少量腹水。
3讨论
(1)GIST的临床病理对GIST的认识和争论，出现了一个高峰期，是目前消化道临床病理学的研究热点。传统观念将胃肠道原始间叶源性梭形细胞肿瘤几乎都归为平滑肌源性肿瘤。包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤以及它们的各种亚型。但近年来由于免疫组织化学、电镜以及分子生物学技术的发展与应用，证实了以前临床及病理诊断的胃肠道平滑肌肿瘤并不是平滑肌肿瘤，是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，部分可伴有平滑肌和(或)神经鞘细胞的不完全分化［1］，认识和了解其中的详情，可以起到对肿瘤的认识举一反三的指导作用。GIST大多数发病时超过40岁，男女性发病率各家报道不一。肿瘤好发生于胃部［2］，约占GIST的60%～70% 。临床症状主要表现为腹痛、腹部包块、呕血、黑便，偶伴发热等。GIST多为恶性，可通过血行和种植转移到肝脏、腹膜和肺等部位，淋巴结转移少见。本组有2例在肝脏转移的同时合并腹腔、腹膜后淋巴结转移。
(2)GIST的CT检查表现：GIST多发生于胃部，其中多发生于胃体部，其次是胃底部，胃窦部最少；其次发生于小肠。本组有13例位于胃体部，2例位于胃底部，胃窦部仅有2例。2例发生于小肠。直径小于5cm的肿瘤多表现为突向腔内的软组织肿块，多呈类圆形，平扫密度较均匀，本组有1例良性肿瘤于周边可见点状钙化。增强后多呈均匀强化。直径大于5cm的肿瘤多向腔外生长，形态多不规则，部分可呈分叶状，平扫密度多不均匀，较大者中心可见坏死、囊变或出血，增强后多呈斑片状不均匀强化，或呈周边实质部分明显强化，中心低密度不强化，以恶性较多。部分较大的恶性肿瘤，表现为边缘模糊，侵犯邻近脏器。本组有9例恶性胃间质瘤CT显示边界模糊，肝左叶、胰腺和脾脏受侵各有1例。本组结果显示，GIST的大小与肿瘤的生长方式和坏死有相关性。即肿瘤越大，越倾向于向腔外生长，容易发生坏死。
（3）肿瘤的良恶性判断。CT检查判断GIST的良恶性是临床最为关注的问题之一，它直接决定着临床治疗方案的制定和患者的预后。因而需要对其良恶性进行鉴别。
本组资料显示，良性肿瘤直径多小于4 cm，形态规则，多呈类圆形，边缘清晰，中心坏死少见，CT增强多呈均匀强化。钙化不能作为判断肿瘤良恶性的征象，方松华等报道的21例GIST 中有3例钙化，其中2例为恶性。恶性肿瘤直径多大于5 cm，倾向于向腔外生长，形态不规则多见，其中呈分叶状生长者均为恶性。中心囊变坏死多见，CT增强多呈不均匀强化，可发生转移。本组结果显示，GIST的良恶性与肿瘤的大小、有无坏死和CT强化特征有相关性，即肿瘤越大，中心有囊变坏死，CT多呈不均匀强化者，多为恶性。这与文献报道一致。本组病例中有2例肿块均小于3cm，但已发生肝转移，其中1例表面有溃疡生成。这一点笔者认为值得注意，在鉴别GIST良、恶性的时候除了注意观察肿块的大小外，还要充分注意肿块是否有坏死、溃疡和出血等改变以及肿块的边界、与周围器官的关系，远处的器官组织。当然，根据CT表现判断其良恶性具有一定的局限性，GIST的定性诊断最终仍靠病理确诊，病理上根据肿瘤大小、免疫组织化学检测和核分裂象计数判断其良恶性，但CT检查可为临床治疗提供指导和参考意见。
GIST的良恶划分参考Emory等提出的标准分为良性，交界性（潜在恶性）及恶性。
恶性指标有：1、肿瘤具有浸润性；
2、肿瘤出现远、近脏器的转移。
潜在恶性指标有：1、胃间质瘤直径>5.5cm
2、胃间质瘤核分裂象>5个/50HPF，肠间质瘤核分裂象>1个/HPF
3、肿瘤出现坏死
4、肿瘤细胞有明显异型性
5、肿瘤细胞生长活跃，排列密集。
当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上恶性指标时，则为恶性GIST，仅有一项潜在恶性指标时，则为交界（潜在恶）性GIST；没有上述指标时，则为良性GIST［4］。
(4)CT检查与其他检查方法的比较胃镜和X线钡餐检查仍是本病常规的检查方法。胃镜可显示黏膜下肿物，其表面黏膜是否完整或有溃疡，以及钳取组织做病理检查。从而对GIST做出诊断。然而胃镜仅能观察胃腔内黏膜的病变。X线钡餐检查可从整体显示病变的部位、大小及范围，胃黏膜是否光滑，胃壁是否受肿块压迫。但观察肿块与胃的关系常受到一定限制，而且GIST倾向于胃腔外生长，因此，胃镜和X线钡餐检查难以了解肿瘤全貌，不能正确估计肿瘤的大小和形态。超声内镜(EUS)能清晰显示胃壁的各层结构，对黏膜下、黏膜外病变及周围结构进行观察，图像分辨率高，并可显示病变与胃壁的关系，有利于判断肿瘤的来源，定位较准确。但超声内镜显示较大范围肿瘤能力有限，对远处淋巴结转移和远处脏器转移显示不如CT检查，对瘤体内细小钙化的显示也不如CT检查 。CT检查由于具有极好的密度分辨率，横断面图像辅以多平面重组(MPR)可以更好显示肿块与周围结构的关系，同时可以观察周围器官有无转移，CT还可以显示细小钙化［3］。增强扫描可以更好地显示肿瘤内部密度变化，因而，其对肿瘤的定性准确度高。经对本组14例病例的观察与分析，我们认为CT检查有以下诊断价值：①CT检查可清楚显示向腔外突出的肿块与胃壁的关系，显示出肿块的生长方式；②CT检查可清楚显示肿块的大小、形态、范围及其边缘轮廓等；③CT检查可清楚显示肿块的内部密度改变及有无钙化等；④CT检查可显示胃壁是否有增厚，增厚的程度及强化特征等，可就此进行鉴别诊断；⑤CT检查可清楚显示肿块对周围器官组织的挤压、侵犯和远处器官组织的转移。有利于指导临床制定治疗方案及对预后的评价。
综上所述，CT检查对胃肠道间质瘤的定位和定性诊断具有重要价值，其与其他检查手段相互配合，充分发挥各自优势，可以互相弥补不足，提高对胃肠道间质瘤的诊断价值。
参考文献
［1］李松年，唐光健.现代全身CT诊断学，2007，11: 1247.
［2］陈继梁．胃肠道间质瘤．大理学院学报,2002,（6）：95.
［3］王冬青．CT在胃肠道间质瘤的诊断及随访中的价值.实用医学影像杂志，2006，（6）：695.
［4］李松年，唐光健.现代全身CT诊断学，2007,11:1248.