【摘要】 目的 调查一起幼儿园急性胃肠炎疫情的暴发原因和病因，规范幼儿园卫生安全监督工作。方法 回顾分析白云区一起幼儿园急性胃肠炎疫情的调查分析报告，采集白云区疾病预防控制中心收集的现场流行病学调查、病例临床表现、卫生学调查、标本采集及实验室检测信息，确认本次急性胃肠炎疫情的致病菌及原因，提出下一步防控措施。结果 累计报告病例10例，罹患率237%（10/422），学生9例，教师1例，均来自大四班，罹患率2941%（10/34），22宗幼儿粪便中检出8宗诺如病毒。结论 本次急性胃肠炎疫情是由诺如病毒感染导致的急性胃肠炎聚集性事件，暴发原因为饮用水受污染引起，应加强该园的食品卫生监督管理，尤其饮用水的安全卫生管理，提高防病意识的宣传教育，真正做到早发现、早报告、早处理，将事件或疫情控制在萌芽状态。
【关键词】 急性胃肠炎；幼儿园；致病菌；原因；防控措施
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306577 文章编号：1004-7484（2013）-06-3283-02
2012年12月5日至7日，我市白云区某幼儿园累计出现10例急性胃肠炎患者，其中学生9例，教师1例，出现不同程度的腹痛、呕吐等急性胃肠炎症状的临床表现，接报后，广州市疾控中心会同白云区疾控中心多次赴现场进行流行病学调查、现场处置。根据现场流行病学调查、病例临床表现和实验室检测结果，判定该起事件为一起诺如病毒感染导致的急性胃肠炎聚集性事件，所有患者均为轻症，经门诊治疗后均已痊愈。12月7日至今连续7日无新发病例报告。目前，该起事件已得到有效控制，现将本次疫情的调查情况分析如下。
1 疫情概况
11 基本情况 幼儿园位于白云区永平街岭南新世界小区内，是一所私立幼儿园，全校共有11个教学班，学生365人，教职员工57人（教师人38人，后勤人员12人，食堂工作人员4名，专职卫生教师3名）。该园分总园和东园两区，其中大班、中班设在总园区，小班设在东园区，两个园区均设有厨房，分别供餐。总园区和东园区各有1座教学楼，通风、活动场所和环境卫生良好。
12 发病情况 该校12月3日以来学生及教职工按“出现呕吐或腹痛、腹泻”症状进行主动搜索，确认核实该幼儿园12月5日下午始发急性胃肠炎事件，截至12月6日，共累计报告病例10例，罹患率237%（10/422），10名病例中呕吐10人（100%），腹痛8人（80%），腹泻1人（10%）。呕吐1-4次（平均2次），所有病例无发热，且均为轻症，病程1-2天，无死亡病例，经门诊对症治疗后，均已痊愈。12月7日至今连续7日无新发病例报告。
2 结 果
21 流行病学调查
211 发病时间分布 经调查核实，首例病例发病时间为12月5日下午3时，末例病例发病时间为12月6日凌晨4时。10名病例发病时间分布为12月5日4例，12月6日6例。病例发病流行曲线呈单峰型。
212 人群分布 10名病例中，男性6例，女4例。学生9例（年龄介于4-5岁），教师1例（女，31岁）。学生与教师罹患率分别为247%（9/365）和263%（1/38），均来自大四班，罹患率2941%（10/34）。
22 卫生学调查
221 厨房卫生学调查 该幼儿园厨房为一层建筑，面积88㎡，包括独立的更衣室、仓库、烹调间、配餐间、粗加工间、面点间、烘烤间和洗碗间。幼儿专用餐具每餐用后及时清洗，用高温消毒柜消毒。在厨房范围内未见蟑螂和苍蝇活动。厨房有工作人员4名，均持证上岗，均否认近期有发热、腹泻、呕吐等不适症状及外伤。现场调查发现，2名厨工在制作食物时未带手套，口罩佩戴不规范。
222 进餐食谱和饮用水情况调查 该厨房有餐饮服务许可证，食物原材料由定点商家送货，有台帐登记。该厨房周一至周五提供早中晚三餐和午点，除少数需留园学生外，大部分学生只吃早、午餐和午点，教职工只在园内吃早、午餐。教职工与学生食谱不同。该厨房每日供应的早餐品种基本相同，为自制的粉、饼和糕点等。12月3日至12月5日三天的午、晚餐和午点，供应品种包括鱼、肉、蔬菜、蛋和豆制品等。经调查，该园不允许学生自带食物入园，园方自诉事件发生前3天内无学生自带食物入园情况。该园生活用水由广州市自来水公司供给，未使用二次供水系统。各班级均有电热开水器，烧开的水装入保温桶后供本班师生饮用，桶中开水每日更换，但保温桶不消毒，所有师生均否认最近一周饮用过生水。
223 教学环境卫生学调查 该园教学环境清洁，未见明显卫生死角。园内消毒清洁工作由专人负责，课室定期紫外线清毒并登记，教学用具及幼儿玩具每周用含氯消毒液浸泡消毒一次，地板每天使用含氯消毒液清洁一次。
23 标本采集及检测情况 12月7日现场共采集标本52宗，其中学生患者肛拭子6宗，学生粪便标本22宗，食品11宗（12月4日和5日留样食品），厨房用品、餐厨具等物体表面涂抹4宗，厨房工作人员肛拭子4宗、手部涂抹标本4宗，饮用水1宗（大四班保温桶内水样）。标本及时送市、区疾控中心进行食物中毒常见致病菌和肠道病毒检测。检验结果如下：①市疾控中心对上述样品中的25宗（22宗粪便和3宗学生患者肛拭子）进行检测，从幼儿粪便中检出8宗诺如病毒（病例3宗），未检出食物中毒常见致病菌。②白云区疾控中心从上述样品中的27宗检出6宗金黄色葡萄球菌，分别检出于肛拭子2宗（厨师），手部涂抹拭子1宗（厨工），留样食品2宗（芝麻芋头糕、鸡蛋烙饼）和环境涂抹拭子1宗（厨房水池），所有食物和环境标本中未检出肠道病毒。市疾控中心复核确认并于6份复核菌株中检出B型金黄色葡萄球菌肠毒素。
24 疫情控制措施 采用综合防控措施：①隔离感染的患者，在医院进行全程隔离治疗，隔离期限为大便成型后1周，对亲密接触人群进行逐一排查，对所有学生晨检、午检，给予预防性服药3d。②加强饮用水、食品卫生监管：加强饮用水消毒处理，改正不合理的供水方式，截断学校自备水源，坚持每日两次集中进行食堂用具、学生餐具、公用洗碗池、水龙头消毒处理，销毁过期变质及不合格食材，对医疗诊断室、病房、检验室、厕所、医源废弃物、病人排泄物及污染场所的随时消毒，隔绝任何可能得疫源。③加强培训与宣传：开展全校师生防病知识教育。
25 分析与结论 根据现场流行病学调查结果、病人临床表现和实验室检测结果，判定该起事件为诺如病毒感染导致的急性胃肠炎聚集性事件。经甄别核实，发病人数共10人，其中学生9人，教师1人，均为轻症，经门诊治疗后已痊愈。目前，该起事件已有效控制，暴发原因怀疑为大四班饮用水受污染，但因12月3日至12月6日大四班的饮用水已被清除，院方已进行了初步的消毒处理，无法采集样本检测确认，具体污染环节尚不明确。主要依据为：①本起事件发病人员集中于大四班，男女均有发病，发病时间主要集中在12月5日和12月6日，并且10名病例有共同的班级饮水史。除饮水与该园其他班级不同外，各餐次食物与其他班级一致，而其他班级无病例发生。②10名病例具有相同的临床表现，主要表现为呕吐、腹痛等急性胃肠炎症状，仅1名教师有腹泻症状，符合诺如病毒感染不同年龄段人群的临床表现（儿童呕吐为主，成人腹泻为主）。此外，所有病例病程较短，未出现重症病例，病例发病时间分布和病程也符合诺如病毒感染特点。③对病例粪便标本检测未检出食物中毒常见致病菌。④本次调查从厨工肛拭、手部涂抹、留样食品和环境涂抹样品中检出金黄色葡萄球菌，且检出B型肠毒素，根据《葡萄球菌食物中毒诊断标准与处理原则（WS/T80-1996）》，不足于认定本事件是由金黄色葡萄球菌及其毒素所致：①金黄色葡萄球菌毒素所致食物中毒潜伏期（1-6h）与本起事件不符；②所有病例粪便中未检出金黄色葡萄球菌及肠毒素；③厨工负责该园所有食品的制作和分发，但除大四班外，其余班级幼儿和教师无类似症状表现者。
3 讨 论
31 诺如病毒胃肠炎 通过现场流行病学调查、临床资料及实验室检测证实此次疫群体性腹泻是因生活饮用水受到诺如病毒污染所致的群体性腹泻，诺如病毒急性胃肠炎常以爆发或流行的形式发生，感染的患者病情多较轻，主要临床表现为恶心、呕吐、腹痛和水样腹泻，可伴有发热和头痛等，儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，本病属于自限性胃肠炎，无并发症而自愈，但严重者可出现脱水症状，不及时治疗可危及生命。我国首次发现诺如病毒是在1995年[1]。本病毒致病力强，具有发病急、传播快、涉及范围广等特点，被喻为“肠道流感”，该组病毒极易变异，被WHO定为B类病原，全年均可发生感染，主要是通过食源性和水源性爆发[2-4]，感染对象主要是成人和学龄儿童，寒冷季节呈现高发，潜伏期为24-48h，病程为2-3d，是引起非细菌性急性腹泻暴发最主要的病因，病毒以G1/-4基因型为主，也存在GⅡ-3型基因型[5]。
32 防控工作建议[6] ①要求该园对厨房、食品加工环境、食品工用具、饮用水容器等进行一次彻底的消毒。检出金黄色葡萄球菌感染的厨工立即暂时调离工作岗位，进行治疗，经再次粪检，确认无金黄色葡萄球菌及肠毒素后上岗。②建议该园建立有效的卫生管理制度，加强从业人员卫生管理和教育，提高卫生意识。进一步加强厨房食品管理，定期对食品卫生安全进行自查；加强饮用水管理，饮用水桶应加盖，每日一换，定期消毒处理，加强对病毒性腹泻包括诺如病毒急性胃肠炎的监测工作。③要求幼儿园切实履行卫生部发布的《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》【卫办疾控发〔2006〕65号】，贯彻落实疫情报告制度和学生症状监测工作等内容，及时向教育和卫生部门报告校内发生的各类聚集性卫生相关事件，以便及时开展控制工作。④要求该园进一步做好园内日常消毒工作，加强课室、宿舍通风及消毒，每天2次用含氯消毒剂对全校教学课室桌椅及公共用品进行表面擦拭消毒。⑤积极开展健康教育工作，白云区疾控中心指导该园做好在校师生食源性疾病防控知识的宣传教育，了解腹泻病除霍乱、伤寒、菌痢等以外病毒性腹泻的重要地位，提高卫生意识，预防食源性传染病和食物中毒事件的发生。
综上所述，本次急性胃肠炎疫情是由诺如病毒感染导致的急性胃肠炎聚集性事件，暴发原因为饮用水受污染引起，应加强该园的食品卫生监督管理，尤其饮用水的安全卫生管理，提高防病意识的宣传教育，真正做到早发现、早报告、早处理，将事件或疫情控制在萌芽状态。
参考文献
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