总结分析。结果临床药师干预围手术期抗菌药物应用采纳率最高，为83.3%，但因未能事前干预，作用不大;根据病原学检查和药敏试验干预用药采纳率为71.4%，其最能取得明显的效果。结论临床药师在抗菌药物合理应用方面起到一些作用，但其药理学和临床经验还不够，需要进一步改善工作方法。
【关健词】临床药师;抗菌药物;合理用药;干顶
【中图分类号】R186【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-083-02
药师深入临床是临床药学工作的重要内容和主要实施方式[1]，而抗菌药物的合理使用却是临床诊疗中的薄弱环节。为此，临床药师应加强指导、轴助医师合理使用抗菌药物，这是临床药师现阶段面临的重要任务之一。我们通过总结近2年来我院临床药师参与抗菌药物使用实践情况，了解临床药师所起的作用，以期对其工作的拓展提供思路。
1资料与方法
收集我院2017-2018年临床药师日常查房、会诊和病历检查中发现并提出调整建议的抗菌药物使用不合理病例90例，对这些病例进行分析，包括涉及科室、患者基本情况、感染性病原菌、用药存在问题、用药干预及干预是否被采纳等。
2结果
2.1基本情况90例病例涉及内外科6个科室，其中感染性疾病56例，手术34例（其中10例术前有感染性疾病，治疗后行手术）;男性35例，女性55例，年龄3-85岁。心病科和肺病科近几年来为我院临床药师重点查房科室，干预的病例最多，达46例（51.1%）;其余科室主要是通过会诊和病例检查干预：心病科、肺病科各23例（各25.6%），皮肤科、康复科各2例（2.2%），骨伤科、妇科各3例（3.3%）。
2.2感染性疾病及病原学检查情况56例感染性疾病主要为呼吸系统感染（上呼吸道感染22例，肺部感染和肺炎28例）50例（55.6%），其中肺部感染细菌培养24例（42.9%），阳性21例（52.5%），上呼吸道感染细菌培养5例（8.9%），阳性1例（20%），细菌培养送检率和阳性率还是不太高，皮肤软组织感染3例（5.4%），细菌培养2例（100%），仅1例阳性（50%）;盆腔感染3例（5.4%），细菌培养3例（100%），仅2例阳性（66.7%）。
2.3抗菌药物应用中存在的问题及临床药师用药干预情况见表1。
围手术期抗菌药物应用干预手术室预防性使用抗菌药物干预采纳率最高，这与今年来卫生部加强围手术其使用抗菌药物的合理性，多次下文指导用药有关，医师交易从行政政策的角度接受干预。
2.3.2根据药敏试验结果调整用药个别感染性疾病，医师能积极做病原学检查，但有些医师未使用抗菌药物的患者盲目的做病原学检查，这样会导致患者负担。个别医师不了解病原菌归属与特点，不熟悉抗菌药物的抗菌谱，对培养结果较茫然。而临床药师因相对掌握较丰富的抗菌药物知识，因此能够为根据药敏结果选择抗菌药物提供有益的帮助。
【病例1】30岁检查过程中发现一份病历抗菌药物
使用不符合抗菌药物使用原则，患者年龄30岁，女，诊断为急性扁桃体炎，开具注射用头孢西丁钠，用药时间为2d。临床药师分析扁桃体炎主要致病菌为乙型溶血性链球菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、弓形虫及一些病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染较多见。对于病情轻者可给予青霉素。如病情较重或用青霉素后不缓解，可给予对革兰阳性球菌较为敏感的第二代头孢抗生素治疗，根据轻重程度选择口服或静脉给药。若已发生局部并发症如扁周脓肿，为防止脓肿扩大引起严重后果，可静脉给予第三代头孢抗生素同时合用甲硝唑或单独使用喹诺酮类抗生素治疗。本患者用药时间也较太短，不符合药代动力学。到不到有效的治疗目的。
2.3.3急性扁桃体炎的患者，入院后医师立即给予抗菌
药物静脉滴注。而扁桃体炎大部分由病毒引起，后来病毒性感染变成为细菌性感染。所以建议予以抗病毒治疗和抗菌药物治疗3～7d。经临床药师提示后方意识到，所以基本能接受并更正。
【病例2】患者男，5岁，诊断为右手小指骨折，注射用头孢唑林钠1.0gqdivgtt，使用了三天。临床药师指出，一类切口手术原则上不能预防性使用抗菌药物并不能超过一天。建议以后不能使用抗菌药物，若有使用指正者也不能超过1d。
围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手术时间超过3h或失血量>1500ml时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。临床药师参与指导规范性使用抗菌药物能起到一定的作用。
【病例3】41岁女盆腔感染，入院后采用头孢硫脒治疗，并进行细菌培养，结果显示肠杆菌科细菌感染，并对头孢类抗菌药物耐药。临床药师指出盆腔感染致病菌多为链球菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体等，往往为混合感染，因而应联合用药。现在根据药敏试验结果改用氧氟沙星+克林霉素使用5d后患者病情好转，予以出院继续维持治疗。
2.3.5根据细菌培养结果指导用药[2]有些感染性疾病虽然培养出病原菌，但不能得到理想的药敏结果。临床药师对28这种治疗上有难度或非常见病原菌能进行综合评估，结合抗菌药物特性，提出良好的建议。
3讨论
手术病例较易干预，但是意义并不很大[3]，因为临床药师未能事前参与或干预，无法起真正的指导作用，特别是对I类或无切口手术无指征用药，无法及时指正。往往临床药师发现时，手术患者用药已好几天，有的甚至长达
1周，虽然指出后医师马上停药，但对患者造成的隐患已不可避免了;术后预防用药级别偏高问题，临床药师干预时，大多也是该停药的时候。从干预采纳情况来看，在难治性感染的治疗、牵涉用药安全性方面临床药师能起到作用，得到一定的认可。这说明，临床医师虽然有丰富的诊断和治疗经验，但由于繁忙的诊疗工作，很难对抗菌药物的药效学、药动学、不良反应等有较深的了解，需要临床药师利用药学专业知识给予帮助。对于干预不被采纳的情况，主要与部分医师不愿意他人过问或干预自己所管患者的治
疗方案的心理因素有關。另一重要原因是，有些医师对抗菌药物的依赖性和惯性，总是担心不预防用药或不用高级别的药物，一旦发生感染或感染加重，可能造成医疗纠纷。
综上所述，临床药师参与的90例抗菌药物应用病例中，各科均存在不同程度的不合理用药现象，临床医师对抗菌药物知识缺乏全面了解，需要临床药师帮助。临床药师虽然在抗菌药物合理应用方面起到一些作用，但其深度与广度还不够。医师往往是在患者感染性疾病病情未改善时才希望药师介人，对于药师主动发现、指出问题并不容易接受。所以，临床药师参与临床治疗、帮助医师合理用药是任重而道远的过程。临床药师除了要勤于知识的积累、具备全面的临床药学知识，还要加强自身与医师的交流沟通能力，经常向全院宣传抗菌药物使用指导原则、卫生部相关文件，让临床医师主动邀请参与事前用药，和他们密切协作，取长补短，真正参与到用药实践中，提高药物治疗的安全性和有效性。
【参考文献】
[1]王计平。药师在现代药学中的新作用[J].临床合理用药，2011，9（4）：113.
[2]李领香，李杰茄.老年肺炎的防治[J].白求恩军医学院学报，2007，5（4）：242.
[3]孙淑娟，袭燕.抗菌药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社2008：180