【摘要】 目的：总结小婴儿泌尿道感染的临床特点、致病菌及耐药性特点，提高临床医生对小婴儿泌尿道感染的认识，并指导临床用药。方法：回顾性分析2015-2016年收治的112例6个月以下泌尿道感染患儿的临床表现、实验室检查及发病情况。结果：小婴儿泌尿道感染以男性发病略高，临床表现以发热为主，致病菌以大肠埃希菌为主，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶检出率分别为40.54%和33.33%。革兰阴性菌对氨苄西林耐药率最高（>78%） ，对亚胺培南、美罗培南耐药率为0，对阿莫西林+克拉维酸钾、哌拉西林+他唑巴坦仍较敏感。112例均行泌尿系彩超检查，其中存在异常25例，其中肾盂分离17例（合并输尿管扩张5例），肾积水6例（合并输尿管扩张3例），重复肾并输尿管扩张2例，同意行排泄性膀胱尿路造影检查26例，其中存在膀胱输尿管反流13例。结论：（1）小婴儿泌尿道感染临床症状缺乏特异性，临床表现轻重不一，对不明原因的发热患儿应重视尿液的检查，避免误诊、漏诊。（2）革兰阴性菌是婴儿泌尿道感染的最主要致病菌，其中以大肠埃希菌为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶检出率高，对泌尿道感染反复发作的患儿，及时行排泄性膀胱尿路造影检查（MCU），以进一步排除膀胱输尿管反流（VUR）等先天性尿路畸形。
【关键词】 泌尿道感染； 小婴儿； 病原菌； 泌尿道畸形
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）06-0048-03
泌尿道感染（UTI）是指病原菌侵及泌尿系统引起的炎症，是小儿常见感染性疾病之一，但是由于临床症状缺乏特异性，诊断具有一定难度，尤其是小婴儿，在临床上往往容易误诊或漏诊。本文对笔者所在医院儿科2015-2016年住院的≤6个月婴儿泌尿道感染，从临床表现、实验室检查进行分析，力图发现特点，以减少漏诊、误诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015-2016年收治的112例泌尿道感染患儿，其中男69例，女43例，3个月以下41例，3～6个月71例，均符合文献[1]《诸福棠实用儿科学》中小儿泌尿道感染的诊断标准。首次发作泌尿道感染94例，复发8例，其中复发病例中5例存在膀胱输尿管反流，1例双肾盂分离。纳入标准：（1）符合小儿泌尿道感染的诊断标准；（2）年龄≤6个月。
1.2 方法
对112例小婴儿泌尿道感染的一般临床资料、实验室检查及药敏结果进行回顾性分析，总结小婴儿泌尿道感染的临床特点、致病菌及耐药性特点，提高临床医生对小婴儿泌尿道感染的认识，避免漏诊、误诊。
1.3 观察指标
患儿临床表现、实验室检查、排泄性膀胱尿路造影结果及尿培养阳性药敏试验结果。
2 结果
2.1 临床表现
本组中患儿临床表现不一，分别有发热、腹泻、尿液异味、混浊、呕吐、拒乳、肉眼血尿、易激惹、排尿哭闹、尿频等。112例泌尿道感染患儿当中发热者102例，所占比例最高，其中41例3个月以下患儿均以发热为首发表现就诊，热程2 h～1 d，同时伴脓毒症10例，3个月以上以发热就诊61例，热程7 h～9 d，以肉眼血尿就诊4例，以尿液异味、混浊就诊3例
2.2 实验室检查
尿常规：白细胞 +～++++112例，尿蛋白+～++26例。112例均行泌尿系彩超检查，其中存在异常25例，其中肾盂分离17例（合并输尿管扩张5例），肾积水6例（合并输尿管扩张3例），重复肾并输尿管扩张2例，同意行排泄性膀胱尿路造影检查26例，存在膀胱输尿管反流13例，其中轻度反流8例，重度反流5例。膀胱尿路重度反流造影，见图1。
2.3 尿培养结果
112例中亚硝酸盐阳性18例，其中17例中段尿培养为大肠埃希菌，1例为肺炎克雷伯菌。尿培养阳性56例，尿培养阳性率为50%，主要以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌分离率最高（66.07%），其次为肺炎克雷伯菌（10.71%）、铜绿假单胞菌（3.57%），革兰阳性菌中肠球菌居多，粪肠球菌3.57%、屎肠球菌5.35%，见表2。
2.4 主要革兰阴性菌药敏情况
婴儿泌尿道感染的主要革兰阴性菌分别为大肠埃希菌（37例）、肺炎克雷伯菌（6例），结果显示革兰阴性菌对氨苄西林耐药率最高（>78%） ，对头孢唑啉及头孢噻肟也有一定的耐药率，对阿莫西林+克拉维酸钾、哌拉西林+他唑巴坦仍较敏感
2.5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶检测情况
3 讨论
泌尿道感染是儿科的常见疾病，据报道在不明原因发热的婴儿和<2岁的儿童中，泌尿道感染约占5%[2]。婴儿泌尿道感染以全身癥状为主，发热最为最常见，占91.07%，泌尿道感染起病急，年龄越小，临床症状越不典型，3月龄以下婴幼儿的临床表现可包括：发热、嗜睡、呕吐、发育落后、哭吵、喂养困难、黄疸、血尿或脓尿；3月龄以上儿童的临床表现可包括：发热、呕吐、纳差、腰酸、腹痛、尿频、排尿困难、血尿、脓尿、尿液混浊等[3]。本组资料显示对于6个月以下婴儿泌尿道感染表现不典型，但以发热为主要表现，常伴有腹泻、尿液异味、混浊、呕吐、拒乳、肉眼血尿、易激惹、排尿哭闹、尿频等表现，因婴儿常无法言语表达，且不能及时留取尿液化验，故往往易漏诊、误诊。因此，对仅有发热表现而无明显其他伴随症状的小婴儿，应尽早留取尿常规及尿培养检查，以进一步明确是否存在泌尿道感染。本组资料中男性患儿发病率较高，可能与生理性包茎、包皮粘连、使用纸尿裤、以及粪便污染尿道口、发生上行感染有密切关系。多数研究表示未做包皮环切术的男孩UTI发病率是已做环切术男孩的5～20倍，在已做包皮环切术的男孩中，UTI发生率仅0.2%[1]。本组男婴均未行包皮环切，故发病率较高。
泌尿道感染可累及上下尿道，上泌尿道感染主要是指发热（≥38.0 ℃），伴有腰酸、易激惹等不适，下泌尿道感染包括尿道炎或膀胱炎，患儿常无全身症状和体征，但临床上定位较困难，UTI与泌尿系畸形特别是膀胱输尿管反流（VUR）密切相关，容易反复发生，导致肾瘢痕、肾萎缩、高血压和肾功能衰竭，国外文献显示在健康儿童中，VUR的发病率为1%，在尿路感染患儿中其发病率则高达20%～50%[3]，有资料显示5%～10%的患儿因反流性肾病（RN）的存在最后导致终末期慢性肾功能衰竭（ESRD）[4]，确诊VUR的基本方法及分级的金标准为“排泄性膀胱尿路造影（MCU）”。本组资料表示，在首次发作的泌尿道感染中VUR发生率8.5%，而在复发病例中VUR发生率高达62.5%，因此，对UTI反复发作者，应及时寻找有无其他原因，及时完善MCU检查，以进一步明确是否存在泌尿系畸形，及早发现与积极治疗VUR，防止肾瘢痕的形成。但是，MCU不作为首次发热性泌尿道感染的常规检查项目[5-6]，MCU应在泌尿系彩超结果提示存在异常，如输尿管扩张并排除梗阻性疾病或存在腎积水，或核素肾静态扫描（DMSA）检查提示肾瘢痕、肾盂肾炎，或泌尿道感染反复发作，或者其他非典型及复杂的情况时，则建议完善MCU检查[7-9]。
泌尿系超声具有经济、实惠、安全、快速、准确性高等优点，在儿童中应用最广泛，是发现和诊断泌尿系统发育畸形及结石及诊断先天性肾积水的重要检查手段，据报道在常规超声检查中大约有0.2%～1%胎儿有肾积水，而其中10%～30%胎儿肾积水在出生后早期诊断VUR[10]。本组112例中，泌尿系超声存在异常25例，其中常见异常为肾盂分离、输尿管扩张、肾积水、重复肾等，筛查畸形率达22.32%，故建议首次发热性UTI均应行泌尿系超声检查[5-6]。DMSA是诊断急性肾盂肾炎、肾瘢痕的重要检查手段，急性肾盂肾炎时，由于肾小管功能障碍及肾实质局部缺血导致对放射性核素摄取减少，表现为单个或多个局灶放射减低或缺损区，对于发热的泌尿道感染患儿，急性期行DMSA检查对于扩张型VUR（Ⅲ～Ⅴ级）具有重要作用，故急性期的DMSA检查可用于评估是否需要进一步MCU检查[7-10]，在急性感染后6个月可复查DMSA以进一步评估肾瘢痕[3，11]。
本组资料112例中亚硝酸盐阳性18例，敏感度16.07%，但18例中均培养出致病菌（其中17例中段尿培养为大肠埃希菌，1例为肺炎克雷伯菌），特异度高达100%，因婴儿、饮水或大量利尿后由于尿液在膀胱中短暂停留，细菌和尿液中的硝酸盐未反应充分（通常需要4 h），而导致结果阴性，虽亚硝酸盐试验对诊断UTI的敏感度较低（16.2%～88.1%），但特异度高（75.6%～100%），如果取晨尿检测可提高其阳性率[3，12]，因此，如果亚硝酸盐检测结果为阳性患者患儿泌尿道感染的概率很大。
婴儿UTI的病原菌以革兰阴性菌为主，本组56例尿培养阳性患者中，大肠埃希菌37例，占66.07%，表明大肠埃希菌仍为UTI最常见的致病菌，大肠埃希菌为主要致病菌与其对尿路上皮的黏附力有关，它的P伞能黏附在尿路上皮细胞表面的受体上，并释放脂多糖内毒素引起宿主炎症或败血症反应，是大肠埃希菌上行肾脏的重要机制。本组资料对2种最常见革兰氏阴性菌的药敏试验结果进行分析发现，氨苄西林耐药率最高（>78%），对其他大部分常用的抗生素均出现不同程度的耐药菌性，但对阿莫西林+克拉维酸钾、哌拉西林+他唑巴坦较敏感，可为首选；亚胺培南、美罗培南敏感率100%，但因药物的价格高，副作用较大，且医院对三线抗生素限制使用，故临床上不作为首选；相对于阿莫西林+克拉维酸钾而言，头孢唑啉及头孢噻肟也有较高的耐药率，因此，在尿培养及药敏试验结果未回报前不考虑为首选；阿米卡星及左氧氟沙星、环丙沙星等耐药性较低，但阿米卡星具有耳毒性及肾毒性，而左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类抗生素对软骨发育的损害作用，均不作为首选。本组资料中大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为40.54%、33.33%，在抗菌药物的选择上，应首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，碳青霉烯类或其他敏感抗菌药物治疗。近年来，因抗生素的广泛使用甚至滥用，细菌的敏感谱不断变化，耐药性逐渐增加，并且出现了多重耐药现象[13]。对于临床医生来说，如何合理选用抗生素尤为重要，临床应重视感染病原菌的培养和药敏试验，从而指导抗生素的合理使用。
泌尿道感染可发生于小儿时期任何年龄，但2岁下婴儿较多见，因临床表现不典型，故容易误诊、漏诊[14]。因此，对不明原因发热的婴儿，应及时留取尿液检查，进一步明确是否存在UTI。因泌尿道感染容易再发，应注意外阴部护理，女婴应从前向后洗，男婴应注意清洗包皮内污垢，平时多饮水，勤排尿，及时冲洗膀胱和尿道内的细菌，可防止疾病的再发和复发。对于≤2岁的患儿，首次发热性UTI，建议完善泌尿系超声及DMSA检查，若这两项检查其中一项或两项提示存在异常，或者泌尿道感染症状不典型，建议在感染控制后完善MCU检查，若泌尿系超声及DMSA检查结果均正常，则建议密切随访，若感染再次发作时需完善MCU检查 [12]。对反复泌尿道感染的患儿需加强病因的追查，及时完善MCU检查，进一步明确是否存在VUR，早期发现及治疗VUR，防止后天获得性肾瘢痕的形成，更好地保护肾功能。
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（收稿日期：2018-01-05）