【摘要】 目的：探讨腹腔镜下胃间质瘤切除术的应用价值。方法：回顾分析2009年3月-2011年3月笔者所在医院24例腹腔镜下胃间质瘤切除术的手术方式及术后疗效。结果：24例均顺利完成腹腔镜手术，术后恢复良好，随诊无复发及转移。结论：腹腔镜下胃间质瘤切除术具有创伤小、恢复快等优点，是安全、可行的。
【关键词】 腹腔镜； 胃间质瘤切除术
中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）10-0107-02
2009年3月-2011年3月笔者所在科对24例胃间质瘤患者实施了腹腔镜下切除术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例胃间质瘤患者中男13例，女11例，年龄29～59岁，平均45岁。主要临床症状有胃区不适、疼痛、上腹部包块、返酸、嗳气、黑便及呕血等，胃镜检查显示胃黏膜下隆起。手术前行超声检查，发现肿瘤生长的部位在胃的肌层或黏膜下层，呈内生性或外生性生长，呈圆形或椭圆形，边界规则，内部回声均匀。肿瘤最大直径1.5～5.0 cm。
1.2 手术方法
术前常规禁食水，留置胃管、导尿管，均采用气管插管全麻，仰平卧分腿、头高脚低位，选用四孔法入腹，于脐上缘建立10 mm的观察孔；建主操作孔，位置在左锁骨中线平脐，置入12 mm Trocar；在右锁骨中线肋缘下3 cm处建立一辅助孔，置入5 mm Trocar；同时在左侧腋前线肋缘下再建一个辅助孔，置入5 mm Trocar。气腹压力设定为14 mm Hg左右。24例均行腹腔镜下胃部分切除术（楔形切除）。手术过程中要胃镜来加以引导，用胃镜的冷光源来对瘤体定位，用冷光源对准瘤体，再置入腹腔镜，对瘤体部位精确定位，手术操作时可以把该部分胃组织单独提起。不同部位的肿瘤切除方法不同，对胃前壁肿瘤，可用内镜切割吻合器直接楔形切除；胃底部或胃前壁大弯侧肿瘤，可以用超声刀加以分离、切断脾胃韧带或胃结肠韧带；肿瘤位于胃前壁小弯侧者，分离、切断部分肝胃韧带；肿瘤位于胃后壁者，先分离、切断脾胃韧带和（或）胃结肠韧带，把胃后壁翻起，再用直线切割闭合器楔形切除。位于贲门处附近者，经充分游离贲门周围组织后行胃楔形切除。切除后用4号微荞线不间断全层缝合。要注意对于贲门部肿瘤极少用内镜切割吻合器来切除，这是为了避免切除后吻合处狭窄。楔形切除方向切缘距肿瘤应大于2 cm。切除标本装入取物袋内取出。肿瘤切除后应立即行胃镜检查，观察是否存在吻合口出血及胃腔狭窄。
2 结果
腹腔镜手术都取得了成功，没有发生中转开腹的患者，也无死亡病例发生。手术时间40～100 min，平均60 min；术中出血量30～90 ml，平均50 ml。术后无并发症发生。术后胃肠功能恢复正常时间22～40 h，平均30 h。术后住院时间4～6 d，平均3.5 d。
术后病理检查确诊23例为胃间质瘤，1例为神经鞘瘤，为良性肿瘤。切除标本距离瘤体组织不少于2 cm，切缘呈阴性。对切下组织做病例检查，镜下表现为梭形细胞，不存在癌细胞。平均随访12个月，未发现复发及转移。
3 讨论
胃肠道间质瘤的病变部位在于消化道间叶组织，是一种胃肠道非上皮源性的间充质肿瘤，该瘤体的细胞可呈上皮形、梭形或多形性，具有多向分化潜在的风险，也潜在恶性生物学行为[1]。胃肠道间质瘤中胃间质瘤发病率最高，占此疾病的52%～60%。近年研究发现，胃间质瘤具有一定的恶性潜能，从良性至恶性是一个渐进发展的演变，随着时间的推移，肿瘤的增长，其恶变的几率在增大。文献[2]报道，即使是<2 cm，甚至是更小的间质瘤也可能发生恶变、转移。没有发生癌变或转移的胃间质瘤，公认的首选方法仍然是手术切除。由于其生长方式呈膨胀性，而不是浸润式，因此，可以保留瘤体周围的健康组织。本研究中笔者对健康组织距离瘤体组织的距离不少于2 cm。胃间质瘤的主要扩散途径是血行转移和直接浸润，极少累及淋巴，很少出现淋巴途径转移，因此，手术切除的过程中也可以保留淋巴结[3]。上述的该肿瘤的特点表明可以对其进行腹腔镜手术操作。
在进行手术切除的过程中要考虑到瘤体的位置、大小及生长方式。要把握好以下几个原则：（1）完整切除肿瘤，距其边缘2～3 cm处作环形切除是安全的。（2）尽量地不要切除瘤体周围的健康的胃组织。（3）在对胃周组织、韧带及网膜手术操作时，止血一定要确切，重要部位及粗血管须用钛夹处理。（4）切除方向须与胃纵轴垂直，以避免出现胃腔狭窄，同时术后应立即行胃镜检查，进一步除外狭窄。（5）及时将切除的肿瘤装入标本袋取出，可避免肿瘤腹腔、切口种植转移。有关胃间质瘤腹腔镜切除术要掌握好其手术适应证，对其适应证观点不一，还有待于临床实践的进一步发展验证。有学者总结后认为胃间质瘤腹腔镜切除术的指征为：（1）术前超声胃镜检查提示肿瘤位于黏膜下，且内部回声均匀、界限清楚；（2）肿瘤最大径<5 cm或>5 cm的向腔外突出型肿瘤（适合行胃壁楔形切除者）；（3）肿瘤无胃外侵犯和腹腔转移征象；（4）肿瘤胃周侵犯或转移，但仍可行肿瘤整块切除者[4]。
胃间质瘤放、化疗治疗效果不佳，故其主要治疗手段是手术切除，对于体积较小（最大径<5 cm）的胃间质瘤，腹腔镜切除术是安全、有效的，患者创伤小、恢复快，切口美观，是较理想的治疗方法。
参考文献
[1] Miettinen M，Majidi M，Lasota J.Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors（GISTs）：a review [J].Eur J Cancer，2002，38（Suppl 5）：S39-S51.
[2] Ballarini C，Intra M，Ceretti A P，et al.Gastrointestinal stromal tumors：a “benign” tumor with hepatic metastasis after 11 years[J].Tumori，1998，84（1）：78-81.
[3] Aparicio T，Boige V，Sabourin J C，et al.Prognostic factors after surgery of primary respectable gastrointestinal stromal tumors[J].Eur J Surg Oncol，2004，30（10）：1098-1103.
[4]郑成竹，李际辉.胃间质瘤的诊断和微创治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11（3）：19-20.
（收稿日期：2012-12-04） （编辑：陈春梅）