[摘要] 抗菌药物临床应用非常广泛，对患者感染性疾病的治疗起到了非常重要的作用，但同时不合理应用也给患者造成了极大的伤害。加强抗菌药物合理应用，减少不良反应的发生率及医疗资源的浪费、减轻患者负担，是医疗机构势在必行的责任。该院通过多措并举，多环节并进加强抗菌药物临床应用与医疗质量管理取得了显著的成效，主要措施包括：建立健全组织机构和制度，加强药物监测监管和反馈，加强教育培训提高意识，加强预警机制和微生物检测等。
[关键词] 抗菌药物；临床应用；医疗质量；管理
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）10（a）-0127-02
抗菌药物对各种感染性疾病和预防手术感染等起到了举足轻重的作用，是临床科室尤其是呼吸内科应用最广泛和最重要的一类药物。但由于目前世界各国抗菌药物滥用现象十分严重，如不加以控制管理，人類将步入后抗生素时代[1]。国内目前抗菌药物的滥用情况非常严重，给患者的医疗费用增长和耐药菌的发生与发展的控制带来了前所未有的压力。尽管国家为了加强抗菌药物的合理使用从不同层面出台了不少技术上和行政上的强制性规定，收到了一定效果，但形势依然严峻[2]。该院经过持续不断开展抗菌药物临床应用专项管理，多措并举，取得了较好的成果，现介绍如下。
1 该院以往抗菌药物使用中的不合理问题
1.1 凭经验用药，违反用药前做病原学诊断及药敏试验原则
抗菌药物原则上应依据病原菌种类及药敏试验结果来有针对性的选用，然而，由于历史及社会原因，该院凭经验、习惯用药盛行，细菌培养送检意识淡薄，送检率很低，造成药物品种选择错误，易形成细菌耐药，增加了患者的治疗费用，严重浪费了药物资源。
1.2 滥用抗菌药，不符合围手术期预防用药原则
围手术期预防用药原则是根据术野有无污染可能或污染决定是否预防用药。术野没有污染或污染可能、清洁手术原则上不需用药预防感染。手术时间长、术野范围大、植入异物、涉及重要器官以及高危人群如免疫缺陷或高龄老人需适当考虑预防用药。但由于医务人员担心过多，宁错用也不愿冒不给患者预防用药的风险，致使围手术期预防性应用抗菌药物不仅范围过大，甚至多药联用达五六种之多。
1.3 用药疗程长，不遵守抗菌药物分级原则
围手术期临床合理预防用药的时间通常在手术开始至缝合完毕血药浓度达到有效范围即可预防术后感染，一般不超过24 h。有研究表明，I类切口手术术后多日给药，不但不会降低手术感染率，反而有所增加[3]。临床诊疗证实，围手术期大量应用抗菌药物不仅不能有效降低术后切口感染，反而易造成细菌耐药。且抗菌药物是把双刃剑，在杀灭病原菌的同时，对人体正常菌群也有抑制杀灭作用，长期应用抗菌范围广的广谱抗菌药改变了人体正常菌群的构成，导致菌群功能失调，不仅破坏了机体相对稳定的生态屏障，而且导致机体免疫力降低，极易出现继发感染。该院外科医生习惯常规长疗程，高起点使用抗菌药物，如选用第三代头孢菌素甚至更高级别的抗菌药物。不仅给患者身心健康带来危害，也增加其经济负担。
1.4 盲目用药，忽视特殊人群的合理用药原则
抗菌药物应用要因人而异，不同患者适用不同的抗菌药物，尤其对特殊群体。如肝肾功能不全患者可根据其肝肾功能损害程度慎用或禁用对肝肾功能毒副作用大的抗菌药物，可选用对肝肾无刺激的抗菌药物。如必须应用该种抗菌药，可采取保护性药物治疗或减少剂量。特殊人群包括小儿、老人、孕妇及哺乳期妇女，该院有些临床医生往往忙中出错，忽视对特殊人群的用药注意，尤其不注意药品说明书中“慎用”和“禁用”的区别，造成患者药源性疾病，给患者带来永久的身体伤害。
2 抗菌药物临床应用与医疗质量控制管理
该院针对抗菌药物临床不合理应用的状况，在抗菌使用的各个环节加强医疗管理与控制。
2.1 建立健全组织机构和完善各项规章制度
2.1.1一把手亲自挂帅担任药事管理与药物治疗学委员会委员长，是该院抗菌药物临床应用与管理的第一责任人 抗菌药物几乎在临床所有科室均有不同程度的应用[4]，也涉及许多医院的职能部门，如医务处、病案室、感染科、采购办、财务科、检验科、信息科等，该院药事管理与治疗学委员会在一把院长亲自主抓下，各科室主要负责人及副高级以上专业技术人员均在委员会担任不同的职位，分工明确，定位准确，使委员会有的放矢，有效地开展工作。保证医院进药质量，做到质优价廉，安全有效，不良反应小。通过药物效应与药物经济学分析，设定对比不同的治疗方案，在药物达到最大、最好疗效的同时，降低治疗成本，减轻患者负担。
2.1.2定期召开会议，制定规章制度，加强宣传教育 药事管理与药物治疗学委员会定期及随时召开抗菌药物临床应用及采购会议，评价抗菌药物临床使用状况，根据医院《抗菌药物临床实施细则》及临床实际必需集体讨论表决取消或使用某种抗菌药物。依据相关法律、法规、规章的规定建立健全抗菌药物评估监督与持续改进工作制度，日常工作由药事管理与药物治疗学委员会下设办公室负责。根据上级指示精神，在全院范围内开展抗菌药物专项整治工作，围绕各科室工作目标，与其签订《抗菌药物临床合理应用目标责任书》，按月公示达标状况，对违反规定的给予罚款、回医务处加强学习、取消执业资格、通报批评等处理。全院加强抗菌药物合理使用的宣传教育，通过讲座、业务学习、继续教育、参加省市举办的学习班等形式系统学习和理解合理应用抗菌药物的必要性、重要性。多次聘请专家来院培训，对医生抗菌药物处方权限按规定进行分级管理。
2.2 开展病原菌检测及血药浓度监测，及时调整给药方案
在日常诊疗活动中，该院临床医生学习掌握病原体构成及耐药变迁知识，掌握药物抗菌谱，做到用药有的放矢。检验科加强抗菌药物的监督、监测与反馈，定期公布药敏试验结果及耐药菌。加强了临床医生把细菌耐药与药敏变化作为抗菌药物选择的重要指标的意识。药剂科通过微机管理及时快速地对药物使用情况进行统计和分析，公布各个医生及每个科室抗菌药物使用率、金额比例、不良反应信息及是否规范用药等情况。质控部门定期检查运行病历及归档病历抗菌药物使用情况，汇总全院抗菌药物使用中的不合理不规范用药现象，如越级使用抗菌药物，开大处方，凭习惯经验用药等。杜绝不适当经济鼓励，探索有效管理对策，杜绝任何形式的开单提成。
2.3 实施抗菌药物临床应用预警机制
抗菌药物经验用药必须注意细菌耐药情况，当某一细菌对抗菌药物耐药率超过一定比例（一般在30%以上），选择这类药物作为经验治疗有效率会明显降低，为此一般采用抗菌药物预警的方法提醒临床医生在处理感染时避免经验使用这类药物。根据细菌耐药情况制定预警信息，提示临床医生用药注意，建立用药预警机制，是一种提高临床合理用药，减少治疗失败的一种科学的管理方法[5]。该院临床微生物实验室根据细菌耐药的监测结果定期分析报告。抗菌药对细菌耐药率超过30%的，及时通报，超过40%的，慎重经验选择，超过50%的，参照药敏试验，超过75%的，暂停使用。
2.4 严格控制手术用药，加强预防性用药管理
针对该院手术预防用药及术后用药存在的抗菌药物使用率过高，选药不当，联合用药过多，用药过长等突出问题，该院制定了《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物防治外科感染实施细则》等，质控办每月根据各科室及医院合理用药检查结果进行统计分析，把手术用药不合理情况在《医疗质量简讯》该院网站公示同时，提出整改措施及惩罚结果，从而规范手术用药管理。
3 结语
自从20世纪30年代磺胺类药物的使用和40年代青霉素问世以来，抗菌药物至今已得到了全面、迅速的发展，为临床感染性疾病的治疗提供了有力的武器。随着抗菌药物在临床的广泛应用，目前因滥用抗菌药物而导致不良反应、耐药菌株的增加，患者经济负担过重等问题，已引起了社会各界的广泛关注。抗菌药物的滥用弊在当代，贻害子孙。正是由于抗菌抗菌药物的特殊性，WHO、世界各国纷纷对抗菌药物进行严格控制和管理。我国社会各界也广泛关注，先后颁发了“抗菌药物联合整治方案”“抗菌药物临床应用专项整治活动”等，2012年颁发的《抗菌药物临床应用管理办法》，这也是我国“史上最严限抗令”。为加强抗菌药物临床管理提供了法律依据，有效规范了临床行为，促进了抗菌药物的合理应用。该院经过近几年来对抗菌药物持之以恒、坚持不懈的的管理，并将现代技术应用于管理系统中，取得了显著的成效，经上级检查、该院自查及临床考察，原先比较突出的问题均得以纠正。总之，医院抗菌药物临床应用与医疗质量管理是一项整体、综合、复杂、长期的系统工程，该院力求完善抗菌药物临床应用于质量管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，为实现人民群众安全、有效、价廉用药提供保障。
[参考文献]
[1] 卢秋红，房树华.我院综合干预抗菌药物临床应用专项整治活动措施及成果分析[J].中国执业药师，2012，9（7）：14-17.
[2] 饶智燕，李庆，鄢瑾，等.基层医院I类切口手术预防性使用抗菌药物分析[J].中国执业药师，2012，8（9）：3-6.
[3] Classen DC， Evans RS， Pestotnik SL， et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the tisk of surgical-wound infection[J].N Engl J Med，1992，326（5）：281-286.
[4] 游枫慧，刘茂柏.我院开展抗菌药物合理应用的实践与体会[J].中国药房，2005，16（24）：1865-1866.
[5] 刘鋼，申昆玲.抗菌药物应用与医疗质量控制[J].中国执业药师，2012，9（6）：30-36.
（收稿日期：2017-07-04）