[摘要] 目的 观察中西医结合治疗复治涂阳肺结核的临床疗效。 方法 将58例复治涂阳肺结核患者随机分为治疗组29例和对照组29例。观察2组临床疗效及不良反应情况。 结果 治疗组总有效率为96.6% ，高于对照组总有效率为82.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。联用组不良反应发生率低于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中西医结合治疗复治性肺结核起效快，疗效好，不良反应发生率少，值得临床推广应用。
[关键词] 中西医结合治疗；肺结核；临床疗效
肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸道传染病。我国的结核病防控形势非常严峻，耐药结核病患者也越来越多，其中复治肺结核是耐药结核病产生的重要来源之一。所以减少复治肺结核并科学有效的治疗该类患者，是我国结核病防控工作中重要环节之一。单纯西药治疗复治肺结核很难取得满意的长期效果，而中医治疗肺结核有着独特的优势，可减少耐药结核的发生率。本研究运用中西医结合治疗58例首诊复治涂阳肺结核，取得较好的临床疗效，现报告如下。
资料和方法
一、一般资料
2013年 3月至2014年 5月哈尔滨市胸科医院结核内科住院首次诊断复治涂阳肺结核患者共58例，其中合并结核性胸膜炎2例。入组患者男44例，女14例，年龄20～61岁，平均45.33±9.7岁。58例患者中肺阴虚型23例，占39.66% ；阴虚火旺型19例，占32.76%；气阴两虚型16例，27.59%。
二、方法
1.西医诊断标准：
参照相关文献及2001年版《肺结核诊断和治疗指南》制定。复治肺结核入组标准为：（1）初治失败的患者。（2）规律用药满疗程后痰菌又复阳的患者。（3）不规律化疗超过1个月的患者。（4）慢性排菌者。涂阳肺结核为符合下列三项之一者：（1）二份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。（2）一份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。（3）一份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加一份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
2.中医证候诊断标准
参照相关文献[1-4]。⑴肺阴虚证：主症：干咳，盗汗，手足心热。次症：胸部隐隐作痛，痰中带血丝或血点，口燥咽干，咳声短促，咯少量粘痰，颧红，皮肤干灼。舌红少津，脉细或细数。⑵阴虚火旺证：主症：呛咳气急、午后潮热、盗汗。次症：时时咯血色鲜红，骨蒸，五心烦热，形体消瘦，颧红，失眠，胸肋掣痛，痰少质粘或痰黄稠量多，口燥咽干或口渴。舌红而干，苔薄黄或兼见剥苔，脉细数。⑶气阴两虚证：主症：气短声低、午后潮热、自汗与盗汗并见。次症：咳痰清稀或痰中夹血血色淡红，咳嗽无力，畏风怕冷，神疲乏力，颧红，纳呆，面色晄白。舌光淡，边有齿印，脉细弱而数。以上主症必备，次症兼具2项以上，结合舌象、脉象即可诊断。
3.病例纳入标准
⑴符合首次诊断为复治肺结核且痰涂片阳性者。⑵符合中医辨证肺阴虚、阴虚火旺、气阴两虚证候标准者。⑶入选病例均已X线胸片证实肺内有活动性结核病变。⑷18岁≤年龄≤65岁。⑸肝肾功能正常，空腹血糖<7.0mmol/L者。
4.病例排除标准
⑴合并肺外结核的病人（未发展成为结核性脓胸的结核性胸膜炎患者除外）。⑵合并肝、肾、自身免疫性疾病，内分泌代谢、血液、神经系统疾病，精神病，恶性肿瘤，长期服用免疫抑制剂或HIV/AIDS者。⑶妊娠或哺乳期妇女。⑷嗜酒者（>10年，且每日>2两白酒）。⑸慢性持续排菌者。
5.标本采集及观察指标
所以病例取痰标本3份：即时痰、夜间痰、晨痰。方法均采用直接厚涂片荧光染色法，每个人3份痰中，有一份及以上检出抗酸杆菌者为阳性病人。所有病例均以肺部CT为依据，由三位放射科及结核科医师共同读片确诊，观察病灶范围、大小及CT表现类型，合并空洞者另行记录。中医辨证分型由2位经验丰富的中医医师在患者未进行抗结核治疗前共同完成。
6. 治疗方法
（1）治疗组给予中西医结合治疗。西医采用3HRZELfx/5HRLfx方案。H：异烟肼（0.1 g /片），每次3片，每日1次顿服。R：利福平（0.15 g/粒），体质量<50 kg者，每次3粒；体质量≥50kg者，每次4粒；每日1次空腹顿服，如有不良反应可分2～3次服用。Z：吡嗪酰胺（0.25 片），每次6片，每日1次顿服。E：乙胺丁醇（0.25 g/片），体重小于50kg者，每次3片；体重≥50 kg者，每次4片；每日1次顿服。Lfx：左氧氟沙星（0.1 g/片） 每次5片，每日1次顿服。中医辨证治疗：肺阴虚证：滋阴润肺配方颗粒：北沙参20g、麦冬15g、百合15g、百部15g、生地12g、黄精15g、山药15g、茯苓15g、白芨12g、当归10g、川贝7.5、桔梗7.5g。上药组成1号方，采用配方颗粒每次1袋，每日两次饭后开水送服。阴虚火旺证：滋阴降火配方颗粒（1号药物+2号药物组成）：黄芩10g、地骨皮10g、十大功劳叶15g、侧柏叶15g。上4味药组成2号方，阴虚火旺证侯应用1号+2号各1袋，混匀后每日两次饭后开水送服。气阴两虚证：双百配方颗粒（1号药物+3号药物组成）：生黄芪20g、太子参15g、五味子15g、浮小麦20g。上4味药组成3号方，气阴两虚证侯应用1号+3号各1袋，混匀后每日两次饭后温开水送服。
方案，并在此基础上根据不同的中医证侯分别加用不同的中药模拟剂，包括滋阴润肺配方颗粒模拟剂、滋阴降火配方颗粒模拟剂及双百配方颗粒模拟剂。7. 疗效标准
（1） 中医症状疗效评价：症状积分减少百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分X 100% 。临床治愈：临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥90% ；显效：临床症状、体征明显改善，疗效指数70%-89% ；有效：临床症状、体征均有好转，疗效指数30%-69% ；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30% 。
（2）肺部CT检查病灶改变情况 ：明显吸收：病变涉及层面较治疗前比较减少≥1/2，病灶最大层面较治疗前比较吸收≥1/2，且其他病灶同比吸收；吸收：病变涉及层面较治疗前比较减少<1/2，病灶最大层面较治疗前比较吸收<1/2，且其他病灶同比吸收；不变：病变涉及层面及病灶大小均无明显变化；恶化：病变涉及层面增加，病灶扩大或播散。
三、统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计数资料的比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
2.1 两组临床疗效比较：见表1。
2.2 两组肺部CT病灶变化比较：见表2。
2.3 两组痰菌阴转情况：两组患者治疗8个月后，治疗组痰菌阴转28例，对照组痰菌阴转26例，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
讨 论
结核病在我国中医属于“痨病”范畴，发病部位主要在肺，由于脏腑之间有相互滋生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到其他脏器和整体。一般认为痨病的致病因素主要为两方面：一为感染痨虫，一为正气虚弱。病理性质主要以肺阴虚、阴虚火旺为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。中医中药治疗也以“杀虫”和“补虚”为两大基本治则，能显著减轻耐药性。中药治疗结核病的优势在于，中药抗痨途径和西药不同，不是千篇一律，而是辨证施治，能够因人、因时、因地制定个体化治疗方案，既能调整机体的机能状态增强免疫力、减轻抗结核药物的不良反应，又能延缓化疗药物耐药性的产生。中西药配合治疗结核病可以起到取长补短的治疗效果，是目前临床治疗结核病较为理想的方法。在现阶段我们应该充分发挥中西医结合治疗结核病的优势，最大限度的减少复治及耐药结核的发生率。
本研究发现应用中药辨证论治联合西药抗痨治疗首诊复治涂阳肺结核疗效显著。治疗组在临床疗效方面、肺部CT病灶吸收方面、空洞闭合和缩小等方面均优于对照组。痰菌阴转统计学比较无差异，但试验组仍好于对照组。中西医结合治疗组可有效地降低患者在服药后的胃肠道反应，能够提高患者对西药抗结核药物的耐受性，从而使患者不间断服药，完成全程抗结核治疗，这样可有效地提高患者的治愈率，降低患者的复发率和耐药率，中西医结合治疗复治肺结核安全有效，值得临床推广。
[参考文献]
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