【摘要】 目的：探讨肝包虫外囊切除术的临床应用价值。方法：回顾性分析2006年1月-2013年6月笔者所在医院收治的156例行手术治疗的肝包虫患者的临床资料，其中95例行肝包虫外囊切除术，61例行传统肝包虫内囊切除、残腔引流术。结果：肝包虫外囊切除术组患者平均住院时间、带引流管时间、术后合并症发生率等方面均低于传统肝包虫内囊切除术组。结论：肝包虫外囊切除术是根治性肝包虫病外科治疗术式，具有安全、简单、有效等特点，值得进一步推广应用。
【关键词】 肝包虫病； 外囊切除
中图分类号 R532.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）11-0119-02
包虫病是一种人畜共患寄生虫病，广泛的流行于世界各地，在我国有23个省、市、自治区（约占中国国土的44%）报道包虫病病例，其中以中国西北部的广大牧区包括新疆、西藏、内蒙古等省份发病率为最高，内蒙古自治区的包虫病的发病率以锡林郭勒盟为最高，据统计占全区的60.07%，患病率为7.32%[1]，是制约该地区经济发展和威胁广大人民群众健康的一个重要因素。包虫病主要发病在肝脏，称为肝包虫病，而肝包虫病无有效的药物治疗方法，确诊后需手术治疗[2]，对术式的选择看法不一。笔者所在医院近几年开展了肝包虫外囊切除术，并取得了满意的疗效。回顾性分析2006年1月-2013年6月笔者所在医院行手术治疗的156例肝包虫病患者的临床资料，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月-2013年6月笔者所在医院收治的156例肝包虫病患者，男85例，女71例，年龄9～78岁，其中20～45岁114例（73.08%）。大部分病例无特殊临床表现，33例患者存在不同程度的上腹部或肩背部胀痛、纳差等非特异性症状，或可触及上腹部包块。所有病例均经B超、CT等辅助检查和手术证实为肝囊性包虫病。其中囊肿多发103例，合并胆汁漏81例，合并囊内感染41例，囊壁钙化23例，复发性包虫37例。肝包虫囊肿直径3～25 cm。
1.2 手术方式
依据肝包虫外囊是否切除进行分组对比。（1）肝包虫内囊切除、残腔引流术。本组共61例患者，将肝包虫内囊摘除、残腔内翻减容闭合后放置引流管，视病情决定是否放置腹腔引流管。（2）肝包虫外囊切除术。本组95例患者，包括开放式肝包虫外囊次全切除术、开放式肝包虫外囊完整切除术、闭合式肝包虫外囊完整切除术。闭合式肝包虫外囊完整切除术是于肝脏与包虫外囊之间的间隙，将肝包虫外囊以“削苹果”的方式逐渐剥离并完整切除，在剥离过程中将有功能的管道保留在肝实质内，非功能性管道可在其根部离开外囊处离断，与外囊一并切除。开放式肝包虫外囊完整切除术即肝包虫内囊摘除术+外囊完整切除术，对于外囊自发破裂，以及在实施外囊完整切除术过程中无法剥离或不可避免外囊破裂的情况下，可先行切开外囊，实施内囊摘除术后，再将肝包虫外囊完整切除。开放式肝包虫外囊次全切除术即肝包虫内囊摘除术+外囊次全切除术，剩余外囊壁形成之空腔予以敞开，囊腔呈“碗状”开放于腹腔，外囊壁之渗出液，可被腹腔浆膜吸收。上述三种术式在手术中将包虫外囊切除后，如有胆汁漏，可行胆囊切除术后，从胆囊管残端置入造影管，以稀释亚甲兰注射液行胆道造影，明确胆漏的部位及程度后，确切的予以缝合，经过反复造影，确定胆漏已经处理，再视胆漏、感染等情况决定是否放置囊肿创面、腹腔引流管。
1.3 观察指标
观察比较两种术式的平均住院时间、平均带引流管时间、术后残腔并发症（包括残腔长期存在、胆漏、感染、积液）、原位包虫复发等指标。
2 结果
肝包虫外囊切除术组患者住院时间7～18 d，平均（12.1±2.4）d；带管时间2～14 d，平均（5.1±3.2）d；无一例出现残腔并发症（包括残腔长期存在、胆漏、感染、积液），无死亡及包虫原位复发。肝包虫内囊切除、残腔引流术组住院时间7～48 d，平均（23.1±1.4）d；带管时间4 d～18个月；术后出现胆漏37例，残腔感染积液36例。术后1～3年不定期随访53例，其中残腔长期存在39例，其中4例包虫原位复发，囊肿较小，未行手术治疗。随访观察，1例包虫原位复发改行开放式肝包虫外囊次全切除术治愈；1例因胆漏、感染长期带管且高龄合并心肺功能障碍死亡。
3 讨论
肝包虫病是畜牧地区常见的寄生虫病，随着人们生活水平的提高、卫生观念的改变及国家防控力度的加大，其发病率有所下降，但仍是影响我地区公共健康的主要问题之一。一直将手术治疗作为治疗肝包虫病较为理想的方法。肝包虫内囊摘除术是最早广泛开展的术式，但该疗法还有较多缺陷，其术后复发率和残腔并发症发生率高，可能和内囊摘除后保留的外囊血供不良、愈合能力差、可发生纤维素样坏死有关，而且一旦合并胆漏更易诱发残腔合并症[3]。肝切除术是根治性肝包虫手术的一种，此术式是以先进的手术设备、雄厚的肝脏外科基础和丰富的肝脏外科经验为前提的，手术难度大和风险高，对术者的手术技巧要求较高，且据统计，相比肝包虫外囊切除术出血量多[4]。因此在肝包虫病高发、医疗条件相对落后的畜牧地区无法普及。肝包虫外囊切除术是近年来发展起来的一项根治肝包虫技术，较之其他的肝包虫治疗手术有其明显的优势和特点：（1）肝包虫外囊切除术是将包虫外囊完整或尽可能多的切除，包虫无残留，解决了传统手术后原位复发的问题。（2）传统手术后残腔并发症有胆汁漏、感染、积液、残腔长期存在等，导致发热、术后长期留置引流管等，行肝包虫外囊切除术后没有多余外囊形成的残腔，手术中胆道造影的应用，能明确胆漏的部位及程度，确切的予以缝合，可以使术区引流管的数量减少，甚至不放引流管，且相比传统手术，带管时间大大缩短，这与文献[5]报道是一致的，解决了传统手术后肝包虫残腔并发症的问题。（3）肝包虫外囊切除术相比肝切除等根治性手术，对设备、技术的要求低，只要认识到肝包虫外囊与肝实质之间还存在一层明确的纤维膜，在此纤维膜与外囊之间的潜在间隙内进行手术是安全可靠的，具有出血量少，创伤小，恢复快等特点[3]。（4）李荣梓、居来提·阿不都克力木等[6-7]报道腹腔镜下肝包虫手术是安全有效治疗肝包虫病的微创方法，但其适应证严格，且对手术技术要求更高，肝包虫外囊切除术与之相比，具有在相对落后的基层医院广泛开展的优势。
综上所述，肝包虫外囊切除术是一项疗效确切的肝包虫根治技术，能缩短患者住院时间、降低残腔并发症的发生率和原位复发率，且手术技术相对简单，对设备要求不高，通过在笔者所在医院开展取得的效果分析，能降低患者的治疗费用，使患者劳动能力得到最大程度恢复，值得进一步推广。
参考文献
[1]温浩，徐明谦.实用包虫病学[M].北京：科学出版社，2007：26.
[2]徐明谦.包虫病手术治疗的进展[J].普外临床，1994，9（1）：50-51.
[3]吴向未，彭心宇，张示杰，等.肝包虫囊肿外囊切除的价值及术式选择[J].中国实用外科杂志，2003，23（11）：659-661.
[4]彭心宇，张示杰，牛建华，等.肝包虫病外科治疗术式选择的新观点（附684例报道）[J].腹部外科，2003，16（1）：19-21.
[5]孟兴凯，王万祥，宝力道，等.肝棘球蚴病几种不同手术方式的对比分析[J].内蒙古医学院学报，2005，27（3）：173-175.
[6]李荣梓，柴福录，肖毅，等.腹腔镜技术在肝包虫病治疗中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（9）：674-675.
[7]居来提·阿不都克力木，凯沙尔.腹腔镜包虫内囊摘除、外囊敞开术55例报告[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（12）：916-918.
（收稿日期：2013-12-27） （编辑：韩珊珊）