方案中肝硬化的诊断标准[8]，PHC患者符合中国2011年版原发性肝癌诊断标准[9]。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。AFP-PHC患者肝脏病理分化程度以低分化为主（41%），其次为高分化（33%）和中分化（26%）;70%的AFP-PHC患者存在癌栓。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
采用电化学发光免疫分析法检测所有研究对象血清AFP水平，检测仪器为德国罗氏E601及配套试剂。采用酶联免疫法检测血清PON1水平，试剂盒由RD公司提供，所有操作均依据试剂盒操作说明书进行，结合酶标仪比色，测定血清样本PON1水平。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，多样本组间比较采用χ2检验。以受试者工作特征曲线（ROC）评价血清PON1水平对AFP-PHC的诊断价值及界值，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血清PON1水平比较
两组患者血清PON1水平分别为（203.36±80.85）pg/mL和（327.49±181.66）pg/mL，两组PON1水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组血清PON1水平ROC曲线分析
ROC曲线分析结果显示，曲线下最大面积为0.769，标准误为0.046，95%置信区间（95%CI）：0.679～0.858，P < 0.05。以尤登指數最大值来确定临界值（尤登指数=敏感性+特异性-1），当尤登指数最大值为0.456时，PON1水平临界值为234.31 pg/mL，对应的敏感性为71.7%，特异性为73.9%。见图1。
2.3 AFP-PHC患者血清PON1水平与临床资料分析
不同Child-Pugh分级、分化程度、癌栓、HBsAg情况的AFP-PHC患者血清PON1水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
PON1是PON基因家族的成员之一，主要由肝脏合成，存在于血浆的高密度脂蛋白中。Camps等[10]报道，慢性肝病患者血清中PON1水平明显降低，同时发现患者血清PON1水平降低越明显，肝脏损伤程度也越严重，提示血清PON1水平与肝脏损伤程度具有较大的相关性。同时，Mackness等[11]通过对慢性肝病患者血清PON1水平研究也得出类似的结果。其发生机制为：肝脏受到损伤越严重，肝细胞合成PON1含量越少，另外肝脏合成的高密度脂蛋白减少，PON1未能与高密度脂蛋白中的载脂蛋白A1充分结合而影响其活性的检测[12]。而肝硬化、肝癌却是慢性肝损伤肝病的一个发展阶段，损伤越严重，PON1水平也会越低。PON1基因多态性与冠心病[13]、动脉粥样硬化[14]具有相关性;但对于PON1基因多态性与原发性肝癌的发生、发展等方面的研究相对较少[15]，由于纳入的病例数少且研究的多态性位点有限，结论有待进一步研究。
本研究通过检测两组患者血清PON1水平并进行比较分析，采用ROC曲线分析鉴别AFP-LC和AFP-PHC的PON1水平临界浓度，得出ROC曲线下最大面积为0.769，提示血清PON1水平对区别AFP-LC和AFP-PHC具有一定价值和准确性，当PON1水平<234.31 pg/mL，PON1水平诊断AFP-PHC的敏感性为71.7%，特异性为73.9%。根据相关学者[16]的报道，PON1水平区分AFP-LC和AFP-PHC的特异性和敏感性分析为58.7%和86.7%，具有一定的准确性（ROC曲线下面积为0.676，P < 0.05），且PON1水平在AFP-LC和AFP-PHC中浓度差异显著，提示PON1水平在AFP-LC和AFP-PHC中表达有明显变化，AFP-PHC组PON1水平明显低于AFP-LC组，该差异与同位素标记相对和绝对定量验证结果一致。本研究结果显示特异性优于上述文献，而敏感性稍低，经过比较发现，主要原因是本研究ROC曲线下最大面积大于上述文献，故而引起PON1水平在鉴别AFP-LC和AFP-PHC时存在敏感性和特异性的差异，但本研究结果具有更高的鉴别准确性;另外一个原因可能是本研究每组的样本量均多于上述文献所纳入的每组样本量，故本研究的结论更具有说服力[17]。但本研究得出血清PON1水平在鉴别AFP-LC和AFP-PHC的敏感性和特异性尚不够高，故还需后续实验深入研究。
AFP-LC组血清抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）水平明显低于AFP-PHC组，AT-Ⅲ/PON1水平比值在鉴别AFP-LC和AFP-PHC具有更高的准确性，说明单一肿瘤标志物，无论是AFP、PON1水平还是其他标志的变化，在诊断或者否定是罹患肝癌上具有局限性，这对以后的实验研究也提出了新的思考与方向。
有学者报道[18]，LC组PON1水平显著低于健康对照组，并随肝硬化程度加重而下降，PON1水平在LC患者Child-Pugh中，A级>B级>C级，且各分级之间PON1水平差异有统计学意义，说明PON1水平与Child-Pugh分级具有相关性，可反应肝硬化的严重程度。PHC的肝脏损伤程度更甚于肝硬化，PON1水平应更低。另外癌症的发生过程中，氧化应激是一个重要的病原学因素。PON1是人体内源性清除系统之一，PON1水平下降、清除率降低，癌症的发生率越高。而在本研究中也得出了明确的结论：肝癌组PON1水平明显低于肝硬化组。但据相关学者报道，PON1水平与肺癌[19]、乳腺癌[20]、胃肠道恶性肿瘤[21-22]的风险性有一定的负相关性，和本研究PON1水平变化相似，提示单独应用PON1水平来进行肝癌检测的可行性较低。然而，经过研究探讨，认为PON1水平对于肝癌，尤其是AFP阴性的原发性肝癌的诊断，在联合其他检测手段应用下还是具有一定的可行性，也能为临床提供更准确的诊断依据。
综上所述，本研究结果提示PON1水平对鉴别AFP-LC和AFP-PHC具有一定的可行性。在今后该课题的进一步研究中，可以进一步的扩大样本的数量及范围，同时仍需探索其与其他标志物联合检测，以便实现早期诊断AFP-PHC的目标。
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