【摘要】目的：探讨煤工尘肺并发II期肺癌的手术方式及对预后的影响。方法：回顾性分析接受手术的30例煤工尘肺并发II期肺癌患者，其中肺叶切除+系统性淋巴清扫16例，肺叶切除+淋巴结采样14例。结果：肺叶切除+系统性淋巴清扫和肺叶切除+淋巴结采样术后并发症发生率分别为56.3%（9/16）和14.3%（2/14），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。3年总生存率48.3%和47.8%；5年总生存率32.2%和31.5%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：淋巴结采样术可取得与系统性淋巴清扫术相似的预后，且创伤小、术后并发症发生率低，使得部分内科治疗的患者获得了手术机会。
【关键词】煤工尘肺；肺癌；手术；并发症
【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0578-02
煤工尘肺并发肺癌患者，由于合并多系统疾病以及手术创伤大、并发症发生率高，很多病人采取内科保守治疗，2001年1月至2011年12月，我们手术治疗30例I、II期矽肺合并II期肺癌患者，为探讨煤工尘肺并发肺癌积极的外科治疗方法，现回顾性分析，以有益于该病的合理治疗，报道如下。
1对象与方法
1.1对象：
本组均为男性，年龄年龄60-72岁，平均66.4±6.1岁。井下工龄平均17年，均有30年左右的吸烟史。其中I期矽肺13例，II期矽肺17例。中心型12例，周围型18例。鳞癌13例，腺癌17例。按照2009年TNM分期：IIa期18例，IIb期12例。（另有接受手术的矽肺III期2例，肺癌分期Ib期2例，IIIa期1例，由于病例少，未将其列入本次研究范围。）均合并不同程度慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺气肿），肺功能轻中度减退15例，重度减退2例，冠心病4例，高血压3例，2型糖尿病3例，心律失常2例，陈旧性脑梗塞1例。所有患者术前行胸部强化CT、腹部B超、全身骨扫描、心肺功能相关检查，选择性检查头部CT或核磁。
2.2.方法：
全组30例，肺叶切除+系统性淋巴清扫16例，肺叶切除+淋巴结采样14例。系统性淋巴清扫组行纵隔淋巴结完全切除，淋巴结采样组术中先对纵隔淋巴结进行采样活检，若为阴性结果，则不再进行淋巴结清扫。术后1年内每3个月复查1次，术后1～3年内每6个月复查1次，3年以上每年复查1次，包括肿瘤标志物、头颅和胸部CT、腹部B超。术后均进行有效随访5～76个月，平均31个月。
2.3.统计学处理：
应用SPSS16.0软件进行数据计算与分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用t检验，计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用X2检验或Fisher’s精确概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。
煤工尘肺死因中，肿瘤的构成比近年有上升趋势[2]，其中肺癌是危及尘肺患者生命、影响生活质量的主要因素之一。何江等[3]报道非手术治疗煤工尘肺并发肺癌患者存活时间6个月～3.5年，平均1.5年。有统计数据表明，非小细胞肺癌手术患者5年生存率39%～50%[1，4]，由于二者差异明显，煤工尘肺并发肺癌目前仍是以手术为主的综合治疗。
由于心肺功能不全以及合并其他系统严重疾病，煤工尘肺并发肺癌患者的手术意愿相对较低，外科治疗方式的选择特别是纵膈淋巴结的处理在临床医师中也存在争议，术中彻底清扫淋巴结包括正常淋巴结，可能降低煤工尘肺患者术后免疫功能，另外，由于煤工尘肺患者部分尘源性钙化、肿大淋巴结与支气管、肺血管粘连致密，分离困难，过分强调清扫纵膈淋巴结可能增加手术风险，包括术中心律失常、失血量增加甚至难以控制的大出血。术后乳糜胸、呼吸功能衰竭等严重并发症发生几率亦增加，导致术后恢复缓慢，延误后续的辅助治疗。从本组资料看，煤工尘肺并发肺癌与尘肺期别不成正比，与文献报道相同[5]，接受手术的患者中II期肺癌比例最高，心肺功能不全或肺门、纵膈淋巴结钙化是选择淋巴结采样的主要原因。
本文中，系统性淋巴结清扫和淋巴结采样两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），且淋巴结清扫组患者并发症更严重，包括1例术中大出血，1例因发生乳糜胸再次行胸腔镜下胸导管结扎术。2010年关于淋巴结清扫的临床试验ACOSOGZ0030研究显示：系统性淋巴结清扫和系统性淋巴结采样，两组总体生存率及无病生存期差异无统计学意义，但前者对准确分期、指导术后治疗有重要意义[6]。本文总结的30例煤工尘肺合并II期肺癌患者中，淋巴结清扫组与淋巴结采样组相比，局部复发率、远处转移发生率及总生存率方面均无明显统计学差异，可能的原因包括：1.尘源性淋巴结由于淋巴组织钙化、淋巴管闭锁、周围组织瘢痕形成等因素影响，发生癌转移的概率较低；2.术后放、化疗及生物治疗对预后可能有影响；3.病例数较少，结果中未能完全反映尘肺患者各期肺癌手术情况，有待于进一步的前瞻性研究。
煤工尘肺患者胸内淋巴结受累率高，包括淋巴结肿大、钙化等。本组术后病理检查发现钙化不完全的淋巴结内可见癌细胞转移，因此淋巴结术中处理需要重视。我们的经验是不能仅凭触摸或肉眼观察淋巴结而行单纯采样，术前应积极检查纵膈淋巴结肿大情况，主要根据术前强化CT检查，对于钙化容积≤50%、其内有增强的软组织密度影的淋巴结，术中尽可能的清除，若术中探查淋巴结与周围组织粘连致密，强行清除易造成副损伤，需行术中快速病理，最大限度的避免阳性淋巴结残留。
我们认为外科治疗仍然是煤工尘肺并发肺癌的首选治疗方式，高龄、低心肺功能及肺门、纵膈淋巴结钙化非手术禁忌，系统性淋巴结采样术可取得与系统性淋巴清扫相似的预后，且创伤小，并发症发生率低，使得部分接受内科治疗的患者获得了手术机会。
参考文献
[1]王长利，岳东升，张真发，等.非小细胞肺癌1638例治疗及预后探讨.中华外科杂志，2011，49（7）：618-622.
[2]肖柳春，杨海兵，李绍奎，等.957例煤工尘肺死亡病例回顾性调查分析.环境与职业医学，2005，22（5）：432-434.
[3]何江，吴季婷，朱红星.32例煤工尘肺并发肺癌的临床分析.吉林医学，2010，31（33）：5950-5951.
[4]WronaA，JassemJ.ThenewTNMclassificationinlungcancer.PneumonolAlergolPol，2010，78：407-417.
[5]黄登花，张守才，马建设，等.尘肺并发肺癌的临床及影像学分析.中华劳动卫生职业病杂志，2010，28（1）：55-56.
[6]DarlingGE，AllenMS，DeckerPA，etal.NumberofLymphNodesHarvestedfromaMediastinalLymphadenectomy：ResultsoftheRandomized，ProspectiveACOSOGZ0030Trial.Chest，2010Sep9.