[摘要] 探索教学方法改革及考核方式中开展形成性评价在外科學总论课程改革中的效果。以传统外科学总论课程教学方法为基础，在卓越医生班中采取外科学总论内容整合和优化、运用TBL教学和开展形成性评价等一系列改革措施。改革后的外科学总论课程教学受到卓越班学生的一致好评。外科学总论课程教学改革不仅有效增强学生课堂学习兴趣和主动性，并提高了学生自学和分析解决问题能力。
[关键词] 外科学总论；教学改革；卓越医生
[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（c）-0057-03
[Abstract] The paper explores the effect of formative evaluation in the teaching method reform and examination method in the surgery pandect teaching reform， and we should conduct a series of reform measures of integrating and optimizing the contents of surgery pandect in the excellent doctor class， applying TBL teaching and carrying out the formative evaluation based on the traditional surgery pandect course teaching， and the surgery pandect course teaching after reform is well received by the excellent students， and the surgery pandect teaching reform can not only effectively enhance the class learning interest and initiative of students but also improve the self-learning and problem-analyzing abilities of students.
[Key words] Surgery pandect； Teaching reform； Excellent doctor
2012年5月，我国启动"卓越医生教育培养计划"，该计划旨在适应医药卫生体制改革，探索临床医学人才培养模式，培养医学基础扎实、临床实践能力强，能够适应社区及农村医疗卫生服务需求，扎根社区及农村工作的实用型全科医生。为了适应在医学上的人才培养计划，南华大学专门针对五年学制的特色，设置该文所说优秀医生改造班，也就是南华大学针对南华大学临床医学专业培养优秀临床学生医师专门设置，外科学总论课程是由从事教学为主的专职教师承担教学任务。外科学总论是临床外科学的重要组成部分，是基础医学和临床医学实践的桥梁，掌握好外科学总论的基本知识和基本操作技能，为进一步学习外科学各科疾病奠定基础。在对普通临床医学班级常年的教学中，学生普遍反映，外科学总论的内容繁琐而且不易理解，不但没有专业的逻辑性，而且缺乏系统性对临床医学上的总结概括，掌握起来有较大困难。为了配合该校"卓越医生教育培养计划"中五年制临床医学教育改革的顺利实施，教研室对教学内容、教学方法、评价体系进行了探索和改革，以适应培养卓越医学人才的要求。
1 优化整合教学内容
外科学总论内容丰富、零散，难以系统分类。既有体液和酸碱平衡失调、外科休克、外科营养这种与基础课程联系比较紧密的内容，又有输血、心肺复苏、围手术期处理、以及肿瘤等其他方面的病症为临床实践内容，虽然好像毫无规律，打乱顺序，但是仔细研究，也有自身的逻辑性。比如体液代谢失调也是病理生理学课程重点掌握的内容，为此，根据人才培养方案和教学大纲要求将其整合到病理生理学课程中，既减少内容的重复，又有利于知识的衔接完整系统。麻醉、疼痛与其他章节内容联系不紧密，改为自学内容。无菌技术、创伤急救、心肺复苏是以动手操作为主的内容，以实验教学为主。外科休克、创伤、烧伤、外科感染等内容既有独立性，也有一定联系，在内容安排上，先学习创伤、烧伤，掌握其基本知识、基本理论后，进行严重创伤、重度烧伤的病例讨论课，在讨论的过程中学习外科休克、外科感染。使学生在学习过程中将知识点自觉地关联起来，并且主动分析解决问题。
2 改革教学方法，丰富教学手段
积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的改革[1]。推行病例引导式、启发式、归纳式、讨论式、参与式教学。提高学生学习积极性和参与意识，由被动学习转为主动学习。
2.1 以病例引导式和讨论式为主要方法，学习输血、围手术期处理、肿瘤等临床内容
比如讲授输血内容时，根据教学大纲、学生已掌握专业知识背景、具有一定启发性为前提选取一典型病例：患者育龄期妇女，外伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力30 min急诊入院。术前诊断脾破裂，失血性休克；急诊行剖腹探查术。术中腹腔内引流出血液约1 000 mL。拟定需要解决的具体问题及思考题：该患者是否需要输血、怎样输、输血是否安全。事先将病例和问题发给学生，课前通过阅读各种相关资料，分析并提出各自的观点或答案。授课时任课教师先引入病例。然后学生再以PPT的形式在老师的指导下进行讨论。最后由教师进行归纳讲评，完整准确地概括知识要点，帮助学生抓住重点，补充遗漏之处，分析错误原因，使所学的知识完整确切。通过这种学习方法，极大地提高了学习兴趣，加深了对知识的理解。
2.2 课堂上应用启发式、归纳式、参与式教学
在讲授 “创伤”这一节时，通过多媒体运用现实生活中常见创伤的图片或录像资料引人主题“作为医护人员在短时间内怎样救治伤员”启发学生带着问题进人教学内容；在学习完外科感染后，启发学生自己列表归纳总结疖、痈和急性蜂窝织炎的临床特点的相同点和不同点；革兰氏阳性球菌脓毒症、革兰氏阴性杆菌脓毒症和真菌性脓毒症的临床上的异同；这些方法的使用，激发学生学习兴趣，变被动为主动，使学到的知识更加巩固，提高教学质量。
2.3 适当运用TBL教学方法
Team-Based Learning）是TBL的全拼形式，其基本内容是包括美国教育学家唛车雷森在2000年提出的教学模式建立问题的基础上改革创新的一种有助于学习者主动学习和强化团队协作的成人教学方法[2]。通过找到、提出问题，学生分组自学准备、课堂讨论思考、教师启发引导、学生实践演练、教师进行最后总结归纳的方法过程，其中对TBL教学进行穿插，主要以任课老师的无菌术教学为核心内容，在培养卓越医生改造班的无菌教学过程中编写生动典型的病例，将操作中的理论依据和技术要领设计成若干小问题，将病例和问题介绍给学生。学生每4人划分为一小组，要求预习教材内容，查阅参考文献，思考提出的问题；课堂上针对病例进行讨论，先是小组讨论，统一意见后，各小组推选代表进行全班讨论。讨论完成后进行现场分组演练。学生主要探讨的问题是包括找到并写出病例情况的基本脉络、通过对病情的引发原因背景分析找到自己的论点，再对论点的正确与否进行理论验证，其中，学生们进行探讨的问题要主要着眼于与临床医学有些距离的无菌治疗技术，而在学生讨论完毕后，要有主讲教师进行对遗漏、不足观点的补充说明。由此进行的TBL模式就包含了学生之间、师生之间、教学小组之间的评价范围和机制。
在演练与总结中，可以看出TBL不但能够避免其他及教学模式中出现的学习目标多样，学习注意力不够集中，学习主体不是学生的缺点，能夠真正展现优点，将学生作为学习的主体，更能让教师的角色在组织、引导者、学习者之间合理转换[3]。但是TBL关于教学过程、学习效果等方面还有着诸多不足，对于学习自主性差的学生，可能拉大其学习能力的差距[4]。因此在对教师的要求上怎样适设计合的知识框架，怎样提出能够引发学生兴趣和思考的问题，以及能够很好地掌控课堂的时间和节奏，有着更高的要求[5]。
3 改进考核方式，采用形成性评价与总结性评价相结合
传统的学业评价主要是以期末考试形式为主的终结性评价。一次考试具有较大的随意性，不能评价学习过程，不适合“卓越医生教育培养计划”的要求。形成性评价也称过程性评价，是基于整个教学过程采用多种评估手段和形式，而作出的过程性和发展性综合评估。通过跟踪教学过程，反馈教学信息，促进学生全面发展，有利于对学生自主学习的过程进行有效监控[6]。因此将形成性评价逐步引入卓越医生教学中，课程最终成绩由平时成绩与期末笔试组成。期末笔试属于终结性评价，成绩占课程最终成绩的70%。平时成绩占课程最终成绩的30%，由出勤情况、课堂提问、外科基本操作考核、专题讨论、师生互动、作业和自学测试等组成[7]。
3.1 考勤及课堂提问
该部分占作为形成性评价的10%，要求每学期至少考勤2次，缺1次扣1分。在课堂或实践课学习中，对重要的知识点进行提问，使每一位学生在一学期中至少有2次回答问题的机会，并提前告知将计入平时成绩。这既能激发学生的学习积极性和独立思考能力，又有助于教师及时获取教学信息，有效调控教学过程，从而提高课堂教学质量[8]。
3.2 外科基本操作
考核事先按照《国家医师资格考试—实践技能应试指南（临床执业医师）》设立考核方面的内容，包括考核的标准、考核的对象等在内的一系列考核办法。采用多站式考核，设立打结考核站、缝合考核站、洗手穿无菌衣、戴无菌手套考核站、消毒铺单考核站、心肺复苏考核站、器械辨认考核站，其中打结、缝合考核站必考，其他考核站是随机抽取。操作考试结束后教师及时根据学生考核情况进行评价矫正，未合格者可以通过练习后补考一次，充分发挥了评价的指导作用。合格后计入形成性评价的20%。
3.3 专题讨论
在病例引导式教学和TPL教学课上，4～6 人/组将学生分为若干小组，根据所学内容，引导学生查找资料，分析问题，把已经学过的知识和方法应用在新的知识上，最终得出结论，获得新的知识点。综合教师评价、自我评价和他人评价作为形成性评价的30%。
3.4 师生互动
在外科学总论的第一堂课上，会将联系方式包括外科学总论精品课程网站（师生互动及答疑板块提问）、以及包括联系方式、微信、QQ群还有QQ邮箱等联络方式向大家发布、以便广大学生们在遇到任何问题 疑问的时候，随时联系老师进行详细的讲解，告知根据学生课程网站发问、师生面谈、邮件、QQ、微信等交流的次数和质量，计入形成性评价的10%。
3.5 作业
由于课堂时间有限，某些阶段性的归纳总结无法在课堂中完成，可以适当布置作业，给出线索，让学生自己总结完成。这样学生不仅加深了对已学知识的记忆和理解，也锻炼了其归纳总结的能力，提高了学生的学习能力。教师对作业进行批改给出成绩、指出不足并反馈给学生。每学期至少布置作业2次，作为形成性评价的10%。
3.6 综合测试
每学习完2～3个章节后，在学校外科学总论精品课程网站布置一次综合测试题，设立在规定的时间内完成，完成作业后可查看参考答案。主要考查知识的综合运用能力及学习态度。根据测试成绩及完成次数作为形成性评价的20%。
3.7 期末笔试
期末笔试是传统的考核方式，也是学生最重视的考核。为了使学生熟悉未来的执业医师考试，在期末笔试的题型中加入了执业医师考试采用的A1、A2 和A3型题、B1 型题；为了督促学生对专有名词的学习和记忆，试卷中的名词解释均为英文。
4 小结
近几年来，结合教学实际，从教学内容，教学方法和手段、考核方式等方面入手对卓越医生班外科学总论教学进行了改革实践，与同年级同专业的传统教学模式比较，学生学习的兴趣和主动性明显增强，对知识的理解和掌握程度有一定的深化，自学和分析解决问题能力也不同程度的提高。但出现的新问题也亟待解决，如授课教师的综合素质有待提高，教师出题、批卷、修改作业的工作量增加，病例引导式和讨论式、TBL的教学方法难于在大班中有效开展等。今后的教学中需继续探索，在改革中不断完善，在完善中不断超越，努力取得更好的教学效果。
[参考文献]
[1] 周润，胡志，孙业桓，等.基于我校五年制临床医学专业“卓越医生教育培养计划”的思考[J].中国高等医学教育，2013，26（7）：48-49.
[2] Stuart JB，Pharm D，Katherine AK，et al.Team-based learning in therapeutics workshop Sessions [J].Pharm Educ，2009，73（6）：100-102.
[3] Fujikura T，Takeshita T，Homma H，et al.Team-based learning using an audience response system：a possible new strategy for interactive medical education[J].J Nippon Med Sch，2013， 80（1）：63-69.
[4] 吴瑜，何蔼，吴忠道. TBL 教学法在人体寄生虫学理论教学中的应用[J].基础医学教育，2011，13（12）：1050-1052.
[5] McMullen I，Cartledge J，Levine R，et al.Team-based learning for psychiatry residents：a mixed methods study [J].BMC ，Med Educ，2013（13）：124.
[6] 李晓林，顾琳琳，杨瑞贞.形成性评价在基础护理学课程中的应用研究[J].中国高等医学教育，2015，28（5）：70-71.
[7] 韩梅，王浩，摆茹，等.基于卓越医生培养的病原生物学与免疫学教学改革[J].基础医学教育，2016，18（1）：4-6.
[8] 姜智，周迎会，吴士良.形成性评价对医学生物化学理论教学的启示[J].基础医学教育，2015，17（6）：490-491.
（收稿日期：2017-03-28）