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[摘要] 目的 研究食管癌术后24 h内肠内营养与24 h后肠内营养对患者营养状况、肠黏膜屏障及免疫功能的影响。 方法 选择2015年4月～2016年7月南京军区福州总医院收治的60例食管癌患者，采用随机数字表法分为两组：术后24 h内给予肠内营养支持的A组和术后24～72 h内给予肠内营养支持的B组。评估两组患者的营养状况、免疫功能。 结果 肠内营养干预结束当天，A组患者血清中白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM、补体C3、补体C4的含量以及外周血中CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD16+CD56+NK细胞的含量均显著高于B组；术后首次排便时，A组患者粪便组织中乳酸杆菌、双歧杆菌的含量显著高于B组，大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌的含量显著低于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 食管癌术后24 h内肠内营养对术后营养状态、肠黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用优于术后24～72 h肠内营养。
[關键词] 食管癌；肠内营养；肠黏膜屏障；免疫功能
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0081-0
食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，手术切除是临床上治疗食管癌的主要手段[1]。食管癌患者受到长期进食困难以及恶性肿瘤消耗等因素的影响，术前多存在营养不良、免疫力低下的状况[2-3]；根治性手术所造成的创伤和应激会造成机体处于高代谢和负氮平衡的状态，再加以术后长期禁食，会进一步加重食管癌患者负氮平衡以及营养不良的状况[4]。食管癌患者营养状况低下会增加围术期并发症的发生风险，因此需要在食管癌术后给予有效的营养支持以改善营养状况、降低并发症发生风险[5]。肠内营养是食管癌术后首选的营养支持方式，术后24 h内进行肠内营养以及术后24～72 h进行肠内营养均被用于食管癌术后的营养支持，但关于术后开展肠内营养的时机尚无统一认识。本研究分析了食管癌术后24 h内肠内营养与24 h后肠内营养对患者营养状况、肠黏膜屏障及免疫功能的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2015年4月～2016年7月南京军区福州总医院胸外科收治的60例食管癌患者作为研究对象。纳入标准：①术前均经电子胃镜检查、病理证实为食管癌；②未发现远处转移病灶；③未接受过放化疗；④拟接受食管癌根治术；⑤取得患者知情同意。采用随机数字表法将入组患者分为A组和B组，每组各30例。A组患者于术后24 h内给予肠内营养支持，其中男19例，女11例，平均年龄（53.2±7.5）岁；B组患者于术后24～72 h给予肠内营养支持，其中男20例，女10例，平均年龄（54.1±7.3）岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经南京军区福州总医院医学伦理委员会批准。
1.2 营养支持方法
两组患者均采用荷兰纽迪亚公司提供的Flocare鼻肠营养管进行肠内营养干预，营养液选择纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的百普力（肠内营养混悬液）。A组患者于术后24 h内给予肠内营养支持，方法如下：术后第1天（0～24 h）经空肠营养管泵入5%葡萄糖盐水500 mL，若无不良反应，术后第2天起加用百普力500 mL，持续12～24 h，第3天后泵入百普力1000 mL/h，术后第4天后则根据每天总热量（125.52 kJ/kg）的计算结果及患者对营养液耐受情况决定增加营养液的输入量，不足的能量由肠外营养补充。B组患者于术后24～72 h给予肠内营养支持，方法如下：术后（24～72 h）经空肠营养管泵入5%葡萄糖盐水500 mL，若无不良反应，第2天起加用百普力500 mL，持续12～24 h，第3天后泵入百普力1000 mL/h，术后第4天后则根据每天总热量（125.52 kJ/kg）的计算结果及患者对营养液耐受情况决定增加营养液的输入量，不足的能量由肠外营养补充。两组肠内营养支持时间为7～10 d，达到目标能量后维持泵入量，能进食半流质后停止肠内营养干预。因对肠内营养产生不良反应而无法继续应用的患者，其数据不纳入研究。
1.3 观察指标
1.3.1 血液标本采集及测定 肠内营养干预结束当天，采集两组患者的外周静脉血10 mL并分为两份。一份血液样本用于离心，室温分离血清，离心速度为3000 r/min，采用酶联免疫吸附试剂盒（eBioscience公司）测定血清中白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM、补体C3、补体C4的含量；另一份血液样本经肝素钠抗凝后分别孵育CD3、CD4、CD8、CD16、CD56的荧光抗体30 min，加入红细胞裂解液后充分混匀，而后用PBS缓冲液洗涤、离心2次，最后用PBS缓冲液重悬细胞并在流式细胞仪（R&D公司）上测定CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD16+CD56+NK细胞的含量。
1.3.2 粪便标本采集及测定 术后首次排便时，采集两组患者的新鲜粪便适量，采用细菌基因组DNA提取试剂盒（上海碧云天生物技术有限公司）提取粪便样本中的细菌基因组DNA，而后对乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌的含量进行测定。分别设计乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌基因组DNA的引物以及16S rDNA V3可变区的引物，配制20 μL的PCR反应体系：细菌基因组DNA样本2 μL、上下游引物混合液0.8 μL、Mastermix混合液10 μL、去离子水7.2 μL，按照下列条件进行PCR反应：95℃ 15 s、特异性退火温度 15 s、72℃ 25 s、重复40个循环。得到PCR扩增曲线后，以16S rDNA V3可变区的拷贝数为内参照，计算乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌基因组DNA的拷贝数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血清营养状况指标
肠内营养干预结束当天，A组患者血清中Alb、PA、TF的含量均显著高于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 肠道菌群含量
首次排便时，A组患者粪便组织中乳酸杆菌、双歧杆菌的含量显著高于B组，大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌的含量均显著低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 体液免疫应答指标
肠内营养干预结束当天，A组患者血清中IgA、IgG、IgM、C3、C4均显著高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.4 细胞免疫应答
肠内营养干预结束当天，A组患者外周血中CD3+T細胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD16+CD56+NK细胞的含量均显著高于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
食管癌患者围术期存在明显的营养状况低下，改善营养状况是食管癌围术期重要的辅助治疗措施[6-7]。肠内营养是食管癌术后营养支持的重要手段，能够确实有效地补充营养物质，同时也能够促进肠蠕动、改善肠黏膜屏障功能、防止菌群异位[8-9]。传统观念认为，消化道手术所引起的创伤会影响胃肠道的吸收和蠕动功能，因此肠内营养干预应当在消化道蠕动功能恢复，即术后24～72 h时进行[10-11]。近年来的研究发现，手术后消化道的麻痹多局限于胃和结肠，小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后6～12 h即可恢复[12-13]。因此，在术后24 h内、小肠蠕动功能恢复后即可开始进行早期肠内营养[14-15]。目前，关于食管癌术后早期肠内营养的价值尚无明确认识。围术期营养状况低下最突出的表现是负氮平衡，体内蛋白质被大量消耗且得不到及时补充。为了明确食管癌术后早期肠内营养的价值，本研究对蛋白质代谢情况进行了分析，结果显示：A组患者血清中Alb、PA、TF的含量均显著高于B组。这就说明食管癌术后24 h内进行肠内营养对负氮平衡以及营养状况的改善作用优于术后24～72 h肠内营养。
肠道黏膜的营养供应70%来自肠腔内的营养物质、30%来自肠系膜动脉内的营养物质，良好的肠道内营养供给能够保证肠黏膜屏障中机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障的完整性，维持肠道菌群平衡、防止菌群异位[16]。食管癌手术创伤和应激所引起的全身血流动力学改变会影响肠系膜动脉的血流灌注，而术后禁食则会影响肠腔内营养物质的供给，两方面因素共同作用会造成肠黏膜功能屏障功能损伤、肠道菌群紊乱和异位[17-18]。乳酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌是肠道内的生理性优势菌群，具有调节肠道功能、维持肠黏膜屏障完整性的功能；大肠埃希菌、肠球菌是肠道内的条件致病菌群，变形杆菌是肠道内的过路菌群，机体免疫功能抑制、肠黏膜屏障受损会造成条件致病菌群以及过路菌群大量繁殖，进而通过内毒素的释放来激活机体的炎性反应，严重者可发生全身炎症反应综合征并对术后恢复造成不利影响。本研究分析了术后粪便组织中菌群数量来反应肠道菌群紊乱程度及肠黏膜的屏障功能，结果显示，A组患者粪便组织中乳酸杆菌、双歧杆菌的含量显著高于B组，大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌的含量显著低于B组。这就说明食管癌根治术后早期肠内营养能够减轻手术创伤及术后禁食所引起的肠黏膜屏障功能损伤、调节肠道菌群平衡。
食管癌患者术后的营养状况直接决定了机体的免疫应答功能，手术操作所造成的创伤对免疫应答具有抑制作用，而营养状况低下会影响多种免疫细胞的成熟以及免疫球蛋白、细胞因子的释放并进一步对免疫应答产生抑制效应。此外，肠黏膜功能损伤、肠道菌群异位所造成的炎性反应也对免疫功能具有抑制作用。术后给予肠内营养能够经肠道补充营养物质并保护肠黏膜屏障，已有研究证实肠内营养对免疫功能的改善作用优于肠外营养[19]，但关于不同肠内营养干预时机对免疫应答的影响仍未见相关报道。免疫球蛋白是在B淋巴细胞分化为浆细胞后产生的一类免疫活性蛋白，与补体C3和C4共同参与体液免疫应答过程。T淋巴细胞主要参与体内的细胞免疫应答过程，CD3是所有成熟T细胞表面的标志分子，能够反映T细胞的整体数目和功能；CD4和CD8分别是辅助性T细胞和细胞毒性T细胞的表面标志分子，两者的平衡反映细胞免疫应答的状况[20]。本研究对食管癌根治术后上述免疫相关指标进行分析后发现：A组患者血清中IgA、IgG、IgM、C3、C4含量以及外周血中CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD16+CD56+NK细胞的含量均显著高于B，提示食管癌根治术后24 h内进行早期肠内营养干预对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫应答的改善作用优于术后24～72 h肠内营养。
综上所述，食管癌术后24 h内肠内营养对术后营养状态、肠黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用优于术后24～72 h肠内营养。
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（收稿日期：2016-08-05 本文编辑：任 念）