[摘要] 目的 临床药师以会诊方式参与全肠外营养（TPN）支持治疗，探讨其在营养支持中的作用。 方法 抽取广西医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）2013年6月～2014年6月临床药师会诊并参与制订的284张（255例）TPN处方，对处方中用药选择、能量供给、配比以及稳定性等影响因素进行统计分析。 结果 我院临床药师参与设计的284张TPN处方药物选择合理、能量供给适宜、热氮比、糖脂比比例合适、电解质浓度无一例超标；用药过程中无一例发生严重不良反应。 结论 临床药师以会诊的方式参与制订个体化的肠外营养处方，可保证组方的合理性、稳定性、用药安全性及有效性。
[关键词] 临床药师；药师会诊；全肠外营养
[中图分类号] R722.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）12（a）-0097-04
全肠外营养（TPN）是指完全经静脉为无法从胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能[1]。目前推荐的TPN给予方式为“二合一”或“全合一”的混合输注系统，即将定制好的个体化组分中的独立稳定的各营养成分混合后再输入人体，具有安全、有效和低风险等优点。采用“全合一”混合输注方式对临床药师来说，在保证全营养混合液（TNA）稳定性、配方的合理性，以及肠外营养支持的有效性及安全性等方面提出了新的挑战。广西医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）自1997年建立TPN配制室，并以会诊方式参与到临床营养支持治疗团队中，协助医生很好地完成了近万例患者的营养支持治疗，取得了较好的成效。本文对我院2013年6月～2014年6月临床药师会诊并参与制订的284张（255例）TPN处方进行统计分析，总结我院在开展个体化肠外营养支持治疗中的工作模式，为进一步规范肠外营养应用提供参考。
1 资料与方法
回顾性调查我院制订的284张TPN处方，排除了临床医生未请会诊自行开具的TPN处方。依次将患者的性别、年龄、科室、诊断及处方中用药选择、热卡等内容录入Excel表格中，进行统计分析。根据患者临床诊断，结合相关指南对能量的推荐，以及分析单张处方的糖脂比、热氮比和电解质浓度等，从而评价TPN处方的合理性与稳定性。
2 结果
2.1 患者一般情况
284份TPN处方共涉及患者255例，其中男186例（72.9%），女69例（27.1%）；年龄2～96 岁，平均（55.31±18.92）岁；体重10～92.5 kg，平均（53.79±13.37）kg。
2.2 我院全肠外营养处方药物品种组成及使用率
我院TPN制剂主要选择葡萄糖注射液和中长链脂肪乳注射液作为供能物质，选用平衡型的复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ提供氮源，其使用率高达97.0%。其他还包括电解质、维生素和微量元素等基本营养要素。制剂类型比较固定和单一（表1），无非肠外营养专用的药物品种加入到TPN中，确保了TNA液的稳定性。
对于一些特殊患者，比如年龄小于3岁的婴幼儿指南推荐宜选择小儿适用型氨基酸制剂[2]，重度肝性脑病患者（Ⅲ～Ⅳ度）则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制剂[3]。慢性肾功能衰竭患者保守治疗时应该适当减少氨基酸的摄入，其中2/3为优质蛋白[1]。其他患者常规选择标准的复方氨基酸18AA，而且各种疾病适用型的氨基酸输液，因其疗效有的仍存在疑问，因此药师极少选择。
2.3 TPN处方能量提供情况
确定每天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。我院药师会诊时根据临床诊断及患者实际情况，并结合相关指南推荐热卡来计算每天的能量需要。比如对于围术期患者中华医学会肠外肠内营养学分会建议标准配方为热卡25～30 kcal/（kg·d）[1]，对于肿瘤患者推荐20～25 kcal/（kg·d）来估算卧床患者，25～30 kcal/（kg·d）来估算能下床活动的患者[4]。危重症患者指南推荐热量供给20～30 kcal/（kg·d）[1]。胰腺炎患者营养应含热量25～35 kcal/（kg·d）[5]，老年患者肠外营养支持推荐非蛋白热卡20～30 kcal/（kg·d）[6]。肝病及肾功能不全患者推荐为35～40 kcal/（kg·d）[1]及30～35 kcal/（kg·d）[7]，有严重创伤、肠瘘、烧伤或败血症等高代谢患者可能需要更高的能量。总的来说，20～30 kcal/（kg·d）的热卡能满足多少患者每天的能量需求。且对于接受营养支持的患者来说，能量补充目的是维持体重，而不是增加体重[1]；肠外营养能量的摄入已经从早期的“静脉高营养”过渡到了“允许性低摄入”阶段。
本次调查的TPN处方中，外科住院患者122例（48%），内科1332例（52%）。主要分布在呼吸内科37例（14.5%）、心胸外科28例（11.0%）、重症医学科25例（9.8%）、肝胆外科24例（9.4%）、干细胞移植18例（7.0%），其他还有肾移植科17例（6.7%）、肿瘤科15例（5.9%）、结直肠外科14例（5.5%）、烧伤整形外科、消化内科各12例（4.7%）、普通外科10例（3.9%）、创伤骨科6例（2.4%）等。主要诊断为肿瘤、慢性阻塞肺疾病、脑梗塞、消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等。因此我院TNA液中能量多分部为20～30 kcal/（kg·d），处方能量供给合理，有效避免了因过度喂养导致的脏器损害。见表2。
2.4 全肠外营养处方糖脂比例
肠外营养需强调双能源供能的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25%～50%（即糖脂能量比为1～2∶1）[1]。我院处方调查结果显示（表2），有74.3%的处方糖脂比在该范围内。但有6.0%处方中糖脂比例大于2∶1，这是因为对于有高脂血症或脂代谢障碍的患者，药师根据患者的代谢状况减少了脂肪乳的用量。且其中有7例患者因三酰甘油>4～5 mmol/L，予暂停使用脂肪乳，给予的是含葡萄糖、氨基酸的“二合一”肠外营养混合液。调查发现还有49张处方中，糖脂比例小于1∶1，占总处方数的17.3%，通过分析发现，主要是一些经外周输注TPN的处方。
对于肠外营养支持时间不超过10～14 d的患者，可以经周围静脉途径给予肠外营养。但给予输注的“全合一”营养液的渗透压应小于900 mOsm/L，pH 5.2以上，葡萄糖浓度不超过10%[8]，高渗溶液会刺激静脉，引起疼痛、静脉炎和血栓形成。添加脂肪乳剂的TNA液不仅可以降低渗透压，还具有保护血管内皮作用[9]。因此药师在制订经外周途径输注的TNA液时，会根据患者血管条件，适当增加脂肪乳，减少葡萄糖的量，从而降低TNA液的渗透压和pH值。
2.5 全肠外营养处方热氮比例
氨基酸是机体合成蛋白质及其他生物活性物质的底物。营养支持过程中应提供足量的非蛋白热卡才能保证良好的人体蛋白质合成。非蛋白热卡：氨基酸氮一般控制在150∶1～200∶1；高应激状况或高蛋白质需要时（肝肾功能正常），可达到100∶1[8]。而对于肾功能不全患者保守治疗时则应减少氨基酸的摄入。因此，本次调查的处方中热氮比分布为100～200的占多数（85.2%），只有少部分特殊患者，热氮比小于100（4.2%）或大于200（10.6%）（表2）。
2.6 全肠外营养处方电解质的含量
TNA液中电解质的阳离子达到一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强。因此TNA液中，Na+、K+、Ca2+、Mg2+应分别小于100、50、1.7、3.4 mmol/L[10]。钙磷沉积可能引起导管阻塞、间质性肺炎、呼吸窘迫综合征，最终导致死亡，许多因素共同影响钙磷的相容性，且在加入脂肪乳后不易发现钙磷沉积，因此我院TAN液中不常规加Ca2+，嘱临床自行补充。我院TPN处方的电解质含量都在规定范围内，有效地保证了TNA液的稳定性。
2.7 全肠外营养处方调整
在患者使用TPN的过程中，药师定期评估患者的营养状况和生化指标，调整配方中能量、氨基酸及电解质的供给量；根据血糖值，调整加入TNA液中胰岛素的量。我院临床药师对255例使用TPN的患者中78例患者的配方进行了调整，其中177例患者处方不需要调整。处方调整以电解质调整次数较多，占总例数的24.7%，胰岛素用量调整次数最少，占15.7%。电解质的调整主要根据监测值在保证TNA液稳定性范围内，增减TNA中钠、钾、镁的量，不足部分嘱医生自行补充。高血糖是应用TPN时最常见的并发症；TPN中直接加入胰岛素可促进组织对葡萄糖的利用，并能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。全营养混合液输注袋对胰岛素有吸附作用，指南推荐胰岛素最好单独以静脉输注泵持续输注[8，11-12]，但也增加了患者的治疗费用。我院根据患者的情况，按一定的比例将胰岛素加入到TAN液中，比如一般患者按糖：胰岛素7～10 g∶1 U的比例，既往血糖高或确诊为糖尿病患者按4～3 g∶1 U的比例，术后应激状态及在使用激素的患者按5∶1～6∶1的比例给予一定量的胰岛素，婴幼儿常规不加胰岛素。血糖控制不好及危重症患者，我院常规将胰岛素需要量的1/3加入TNA液中，其余单独从静脉泵入，并根据血糖值调整胰岛素的输注速度，将患者的血糖有效控制在6.1～10.0 mmol/L范围内[13-14]，有效避免了因TNA液中加入过多的胰岛素导致的严重低血糖事件的发生。
3 讨论
3.1 临床药师会诊制工作模式介绍
我院肠外营养支持会诊模式为：经我院医务部批准，具有参与肠外营养支持治疗会诊资格的临床药师在接到临床医生的会诊后。先通过医院HIS系统查阅病例，熟悉病史及相关临床检查报告（包括血常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能等生化检查）；来到临床后先与患者交流，了解患者目前的身体状况、近期体重及饮食变化、是否有相关药物及食物过敏史等。并用NRS2002营养风险筛查工具[1]对患者进行营养风险筛查，评分≥3 分的患者，告知其需要进行营养支持。对于存在肠内营养支持禁忌证患者，告知其进行TPN治疗的必要性、使用TNA液的优势及可能发生的不适情况，并鼓励其尽早恢复肠道内营养。其次是与医师交流，进一步了解医师对TPN液总液体量、输注的途径、支持治疗的时间等有无特殊需求。之后药师根据该患者的生理和病理状况计算其营养需求量，按照一定的糖脂比、热氮比组方，兼顾药学层面的合理化（制剂的选择、配伍的安全等），提供个体化TNA配方，并在会诊单上注明患者在使用TNA液过程中需要按时监测的生化指标，液体的平均滴速、输注途径等。药师会诊结束后将TNA配制单交给药师进行配制。同时，临床药师还随时和临床保持联系，并根据监测的指标及时调整配方，定期对使用患者随访，了解患者的情况，收集相关数据，以备研究使用。
3.2 临床药师会诊制工作模式的优势
药师审核病区肠外营养处方，发现不合理处方后立即告知管床医生，说明理由并提出修改意见，这是目前常见的审方药师的工作模式，该模式中药师对处方的干预是处于被动的地位。而会诊制工作模式使临床药师更积极地参与到肠外营养处方的设计中，从源头上杜绝了不合理处方。药师在设计处方时，严格按照TNA组方规范，从合理的能量供给、糖脂比例、热氮比例、电解质对TPN处方稳定性的影响等多方面考虑，优化肠外营养配方，满足治疗效果同时保证TNA最终稳定性。
4 总结
我院临床药师以会诊的方式参与制订个体化的处方，在保证混合营养液组方合理性及稳定性等方面起到了关键性的作用，我院255例患者在使用TPN过程中无一例发生严重不良反应，患者营养状况维持较好，确保患者用药安全安全性和有效性。临床药师在肠外营养支持中化被动为主动，更好地履行了自己的职责和任务，在TPN支持中发挥的作用不可替代。另外，临床药师也要不断学习新知识，掌握最前沿的营养支持治疗新理念，与时俱进，才能更好地为临床合理用药服务。
[参考文献]
[1] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[2] 蔡威，汤庆娅，王莹，等.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].临床儿科杂志，2013，31（12）：1177-1182.
[3] Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition：hepatology [J]. Clinical Nutrition， 2009， 28（4）：436-444.
[4] CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J].临床肿瘤学杂志，2012，17（1）：59-73.
[5] 中国医师协会急诊医师分会.2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南[J].中国急救医学，2013，33（12）：1-16.
[6] 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[J].中华老年医学杂志，2013，32（9）：12.
[7] Sahay M，Sahay R，Kalra S，et al. Nutrition in chronic kidney disease [J]. Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals，2014，3（1）：11.
[8] 中华医学会.临床技术操作规范-肠外肠内营养学分册[M].北京：人民军医出版社，2008.
[9] 蔡威译.临床营养基础[M].4版.上海：上海交通大学出版社，2010：333.
[10] 蔡卫民，袁克俭.静脉药物配置中心实用手册[M].北京：中国医药科技出版社，2005：108-115.
[11] 胥子玮，李幼生，刘标，等.全肠外营养相关肝损害小鼠模型的建立[J].肠外与肠内营养，2013，20（4）：231-234.
[12] 王明辉，张艳华，赵明月，等.200例肝肾功能异常肿瘤病人全肠外营养医嘱应用情况分析[J].肠外与肠内营养，2014，21（2）：94-97.
[13] 彭南海，高勇，景峰，等.临床营养护理指南-肠内营养部分[M].南京：东南大学出版社，2012：32.
[14] 刘景田，俞建平，章勇，等.胃癌合并糖尿病病人术后早期肠内营养的疗效分析[J].肠外与肠内营养，2012，19（1）：35-37.
（收稿日期：2014-09-01 本文编辑：任 念）