[摘要] 目的 分析腹部高頻与腔内超声联合应用方法及其诊断输尿管癌效果，为临床治疗提高参考。 方法 选取我院2015年3月～2016年6月收治手术病例确诊为输尿管癌患者51例为研究对象，患者开展超声检查，整理患者超声检查资料，比较腔内超声、腹部高频和联合诊断价值。 结果 所有患者均存在不同程度输尿管扩张、肾积水等。输尿管癌超声诊断肾实质萎缩变薄，梗阻部位输尿管腔狭窄或者中断，下段肿瘤部分自输尿管口呈现菜花状，多数肿瘤低回声，少数中等回声。腹部高频和腔内超声确诊病例数差异不明显（P>0.05），联合诊断确诊比例显著高于腹部高频和腔内超声单一使用（P<0.05）。腹部高频和腔内超声两种诊断方法敏感性、特异性均无明显差异（P>0.05），联合诊断敏感性和特异性显著高于其他两种诊断方法（P<0.05）。联合诊断结果显示，5例无肾盂扩张，最小肿瘤体积1.8×1.1×1.1 mm3，肿瘤最大体积4.3×3.1×2.1 mm3，肿瘤直径与扩张程度无明显相关性。肿瘤6例发生在上段，35例中下段，10例下段。 结论 腹部高频与腔内超声联合诊断输尿管癌准确性更高，比常规腹部探头检查更加具有应用价值。
[关键词] 输尿管癌；腔内超声；腹部高频；联合诊断
[中图分类号] R445.1；R737.13 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0090-04
[Abstract] Objective To analyze the combined application of abdominal high frequency and intracavitary ultrasound and its effect on the diagnosis of ureteral carcinoma， so as to provide the references for clinical treatment. Methods 51 patients with ureteral carcinoma who were diagnosed by operation in our hospital from March 2015 to June 2016 were selected as the study subjects. The patients were examined by ultrasound， and the data of ultrasound examination were collected. The values of intracavitary ultrasound， abdominal high frequency and the combined diagnosis were compared. Results All the patients had varying degrees of ureteral dilatation， hydronephrosis and other symptoms. According to the ultrasound diagnosis of ureteral carcinoma， there were atrophy and thinning in renal parenchyma， and ureteral stenosis or interruption at obstruction site. The form of cauliflower was shown from the ureteral mouth at the lower part of the tumor. The majority of the tumor had low echo， and a few had moderate echo. There was no significant difference in the number of diagnosed cases between abdominal high frequency and intracavitary ultrasound（P>0.05）. The diagnosis ratio of combined diagnosis was significantly higher than that of single application of abdominal high frequency and intracavitary ultrasonography（P<0.05）. There were no significant differences in the sensitivity and specificity between the two methods of abdominal high frequency and intracavitary ultrasound（P>0.05）. The sensitivity and specificity of the combined diagnosis were significantly higher than those of the other two diagnostic methods（P<0.05）. The combined diagnosis results showed that 5 cases were without renal pelvis expansion. The smallest tumor volume was 1.8×1.1×1.1 mm3， and the largest tumor volume was 4.3×3.1×2.1 mm3. There was no significant correlation between tumor diameter and degree of dilation. 6 cases of tumor were observed in the upper section， 35 cases in the middle to lower section， and 10 cases in the lower section. Conclusion Abdominal high frequency combined with intracavitary ultrasound in the diagnosis of ureteral carcinoma has a higher accuracy， which has a higher application value than the conventional abdominal probe examination.
[Key words] Ureteral carcinoma； Intracavitary ultrasound； Abdominal high frequency； Combined diagnosis
泌尿系统原发性输尿管癌是临床较为少见的恶性肿瘤之一，多数在输尿管下段位置，解剖位置较深，由于输尿管解剖结构非常特殊，腹部超声诊断清晰度不高[1]。在临床诊断中，输尿管癌临床表现无特异性，以间歇性无痛性肉眼血尿、肾积水、腰部胀痛为主要表现，部分患者伴随腰腹部肿胀，隐秘性大[2]，多为单侧发病，早期诊断难度很大，多数患者在确诊时已经处于中晚期，预后极差。如何提高诊断准确性有重要价值。为分析腹部高频与腔内超声联合应用方法及其诊断输尿管癌的效果，以我院输尿管癌患者为研究对象开展研究报道。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年3月～2016年6月收治手术病例确诊为输尿管癌患者51例为研究对象，患者临床出现间歇性无痛性肉眼血尿，年龄46～79岁，平均（59.2±6.3）岁。纳入标准：手术病理确诊，临床症状以间歇性无痛性肉眼血尿为主，部分患者伴随腰痛、下腹痛等。排除标准：膀胱癌、输尿管结石。
1.2方法
1.2.1 仪器型号 诊断使用仪器包括超声诊断仪logic e9、logic vivid e9。
1.2.2 参数指标 高频探头频率6～15 MHz、9 MHz，腔内频率5～9 MHz，腹部探头频率3～5 MHz。
1.2.3 检查方法 患者开展超声检查，患者检查前，适量饮水，充盈膀胱，检查肾脏内是否有积水、输尿管扩张情况，重点检查生理狭窄处。所有患者均开展腹部超声、腔内超声、腹部高频超声检查。（1）腹部超声检查：采用超声诊断仪logic e9，探头频率3～5 MHz。（2）腔内超声检查：腔内探头频率：5～9 MHz。（3）高频超声检查，高频探头频率6～15 MHz、9 MHz。腹部超声常规方法扫查，多探头多频率联合检查，发现输尿管腔内存在异常团块状回声，从而判断肿瘤的大小、信号、性质等。
1.3观察指标
整理患者超声检查资料，比较腔内超声、腹部高频和联合诊断价值，记录腔内超声、腹部高频、联合诊断敏感性、特异性，均以手术治疗病理诊断为标准，敏感性=诊断准确例数/真实诊断例数，特异性=未诊断病例数/（误诊病例数+未诊断病例数）。
1.4 统计学方法
采用 Microsoft Excel建立数据库，用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用[n（%）]表示，采用卡方检验，以α=0.05作为检验标准。
2 结果
2.1 诊断结果分析
输尿管癌超声诊断肾实质萎缩变薄，梗阻部位输尿管腔狭窄或者中断，下段肿瘤部分自输尿管口呈现菜花状，多数肿瘤低回声（封三图5），少数中等回声。腹部高频和腔内超声确诊病例数差异不明显（P>0.05），联合诊断确诊比例显著高于腹部高频和腔内超声单一使用（P<0.05）。见表1。
2.2 不同诊断方法敏感性、特异性分析
腹部高频和腔内超声两种诊断方法敏感性、特异性均无明显差异（P>0.05），联合诊断敏感性和特异性显著高于其他两种诊断方法（P<0.05）。见表2。
2.3联合诊断病变和误诊病例分析
联合诊断结果显示，5例无肾盂扩张，所有患者均存在不同程度输尿管扩张、肾积水等，最小肿瘤体积1.8×1.1×1.1 mm3，最大肿瘤体积4.3×3.1×2.1 mm3，肿瘤直径与扩张程度无明显相关性。6例肿瘤发生在上段，35例中下段，10例下段。腹部高频超声诊断中，患者误诊为输尿管结石，后经腔内超声联合诊断为输尿管癌，手术病理证实。
3讨论
输尿管结构包括盆部、腹部以及壁内部，位于腹腔后壁、胸椎两侧，沿着腰大肌向外行走，输尿管壁内部长约1.5 cm，是输尿管斜穿膀胱壁部分，和盆部相比而言，输尿管腹部位置较深[3，4]，在这种解剖结构和走行特点下，输尿管壁内部和盆部只能够采用高频探头显示，输尿管腹部病灶的位置采用腹部超声诊断效果更好。
根据病变侵润范围的不同，输尿管癌临床病理分期包括四期，A期病变侵犯黏膜下层，B期病变侵润黏膜下层，还没有出现输尿管周围侵润，肿瘤病变沿着输尿管内生长，在超声诊断中能够观察到输尿管结节病变，C期病变侵润到周围组织，D期病变已经侵润到周围组织，而且可能表现出远处转移和淋巴结转移，声像图出现肿块、周围期间侵润。有学者在研究分析中指出，B期、C期以及D期输尿管癌采用高频超声和腔内超声均具有很好的诊断效果，A期输尿管癌与输尿管炎性肉芽脓肿存在一定差异，超声诊断能够为临床分期检查提供一定参考价值[5]。输尿管癌影像学诊断中，不同影像学技术均有自身的局限性，X线检查无法显示正常输尿管，CT平扫无法显示输尿管盆段[6]，尿路造影无法诊断输尿管病变，而且患者一般不会接受。虽然不少研究指出MRI检查，能够多层面显示输尿管，但是价格昂贵，而且容易受到增厚腹壁脂肪组织的干扰[7，8]。输尿管癌采用超声诊断能够初步排除膀胱、肾占位性病变，能够早期发现输尿管肿瘤间接征象，而且超声诊断简便、快捷。
在本组研究中重点分析腹部高频和腔内超声诊断价值，腔内超声诊断优点在于能够缩短病灶与探头的距离感，清晰显示病灶表现[9]，同时能够避免患者腹壁脂肪的干扰，减少伪影的出现，比较适合身体虚弱、难以接受频繁检查的老年患者。另外腔内超声频率较大，分辨力较高，能够清晰显示病变范围[10，11]、病灶血流特点，能够满足临床需求。在诊断中针对存在不明原因单侧肾积水、血尿等，采用腹部低频超声能够诊断，尽早发现输尿管腔内占位病变[12]，但是声像图如果显示输尿管实质肿块，低频超声诊断就容易受到多种因素影响，难以发现肿块。高频超声能够克服以上缺点，清晰显示终端输尿管腔内肿块，而且能够判断肿瘤的性质。声像学表现为肾集合系统分离，最终肾盂，在声像学上能够看到条状无回声区域，肿瘤区域有低回声团块，边界不清晰，能够探测到高阻力動脉氧血流频谱。其他研究中有学者采用腔内彩超诊断输尿管肿瘤[13，14]，可见同侧肾积水，输尿管梗阻，部分患者伴随其他泌尿系统肿瘤，同侧盆腔淋巴结肿大等。研究结果显示输尿管癌超声诊断肾实质萎缩变薄，梗阻部位输尿管腔狭窄或者中断，下段肿瘤部分自输尿管口呈现菜花状，多数肿瘤低回声，少数中等回声。腹部高频和腔内超声确诊病例数差异不明显（P>0.05），联合诊断确诊比例显著高于腹部高频和腔内超声单一使用（P<0.05）。腹部高频和腔内超声两种诊断方法敏感性、特异性均无明显差异（P>0.05），联合诊断敏感性和特异性显著高于其他两种诊断方法（P<0.05）。联合诊断结果显示，5例无肾盂扩张，最小肿瘤体积1.8×1.1×1.1 mm3，肿瘤最大体积4.3×3.1×2.1 mm3，肿瘤直径与扩张程度无明显相关性。肿瘤6例发生在上段，35例中下段，10例下段。在其他研究报道中指出采用多探头联合应用检查能够提高诊断检出率[15]，本组研究同样能够观察到这一点，联合腔内超声和腹部高频检查能够提高诊断率。在本组研究中可以看出存在误诊、漏诊情况，这是多种影响因素造成的，腔内超声诊断中，对于扫查技术要求比较高，检查人员需要提高自己的检查说明，提高输尿管显示率[16]。部分患者存在典型临床症状，表现为输尿管扩张、无肾盂等症状[17]，需要尽可能扫查输尿管。另外在A期、B期输尿管癌诊断中，与输尿管息肉等鉴别诊断存在一定的难度，还需要其他的鉴别依据。
输尿管癌超声诊断中需要做好鉴别诊断工作。位于输尿管开口的膀胱癌与输尿管癌临床表现类似[18]，如果输尿管肿瘤合并输尿管积水扩张，可以考虑属于输尿管肿瘤，在其他研究中，也有研究报道指出宫颈癌切除术后，膀胱壁局部增厚，输尿管下段管腔可见实质样低回声，考虑是膀胱癌引起，侵犯到输尿管。输尿管肿瘤也有部分发生于中下段[19]，压迫输尿管导致管腔狭窄，容易与输尿管周围肿瘤相混淆，可以通过高频探头相鉴别诊断。在超声诊断中，输尿管上端容易受到肠道气体的影响， 图像质量不佳，回声不强[20，21]，很容易与输尿管结石相混淆，在临床超声诊断中，叮嘱患者口服甘露醇，减少误诊。输尿管结石容易引起炎性病变，表现为输尿管管壁增厚，声像学表现与A期病变相一致，在诊断中还需要结合患者病情诊断。
在研究中输尿管癌存在漏诊情况，考虑与以下因素有关：（1）部分超声医师对于输尿管癌认识不足，没有联合采用多种探头检查办法；（2）腹部超声技术不高，尤其是经引导超声检查，需要右手持探头，左手按压下腹部推开肠管干扰；（3）针对存在典型临床症状的输尿管扩张，没有及时开展追踪扫查。当前A期和B期输尿管癌与输尿管息肉还存在很大诊断难度，有待寻找更多鉴别诊断依据。
总之，腹部高频与腔内超声联合诊断输尿管癌准确性更高，比常规腹部探头检查更加具有应用价值。
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（收稿日期：2017-04-21）