摘要：目的 探讨64层螺旋CT对壶腹部周围癌的诊断价值。方法 采用64层螺旋CT对在2010年1月～2014年1月南昌大学第二附属医院住院的48例壶腹部周围癌的患者行平扫和动态增强扫描，对图像进行分析。结果 CT诊断壶腹部周围癌与手术病理结果一致者52例，不一致者2例，分别占 94.5%，3.7%），未明确诊断者1例，占1.8%。胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌及十二指肠癌的诊断符合率分别为：87.9%、88.9%、85.7%、100%。结论 64层螺旋CT对于诊断壶腹部癌是有效准确的检查方法。
关键词：壶腹部周围癌；螺旋CT；诊断
壶腹部周围癌系指位于胆管口壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附件十二指肠黏膜腺体等处的癌肿。因其处于各结构密切相邻的部位，各种肿瘤的临床表现有许多共同特征，治疗原则相似，故统称为壶腹部周围癌。临床上包括胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌。壶腹癌病理上又分为十二指肠乳头型和壶腹内型[1]。本研究对南大二附院2010年1月～2014 年1月经手术病理证实的55例壶腹周围癌的64层螺旋CT表现，探讨64层螺旋CT对壶腹周围癌的诊断价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2010年1月～2014 年1月住院的55例壶腹部周围癌的患者，男性29例，女性26例，年龄41～68岁，平均（52±5）岁。主要临床症状为上腹痛、黄疸、食欲不振、腹胀、腰背部不适等临床症状。
1.2 方法 所有患者使用64层螺旋CT检查。检查前15～20min，口服500ml清水充分充盈胃十二指肠（ 临床禁食患者除外） ，并肌注山莨菪碱10 mg。普通平扫后，从右膈顶部至肾下级做团注增强双期扫描。对比剂量2 ml /kg，总量为100～150 ml（ 安射力，浓度320 mgI /ml） ，流率3 ml /s。行螺旋方式扫描，层厚5.0mm，螺距1，动脉期、门脉期分别延迟25s、60～70 s 扫描。扫描后将门脉期图像重组为0.5mm层厚并传至工作站，先以多平面重建方式显示胆系，再用手动切割方法以最小强度投影 获得阴性法CT胰胆管造影（ negative-contrast CT cholangiopancreatography，nCTCP）图像。
1.3 阅片方法 由三名副主任医师（阅片时间均>5年）各自经双盲法读片，分析三维重建图像及原始横断面图像，首先确定肿块是否为胰头癌，再做出相应诊断。当出现两种诊断不符时，三人共同讨论协商以取得一致意见。
2 结果
2.1 手术及病理 本组48例患者行胰十二指肠切除术，姑息手术7例。手术和病理证实胰头癌33例（其中28例位于胰头，5例位于胰钩突），壶腹癌9例，胆总管下端癌7例，十二指肠癌6例。本组淋巴结转移13例，包括有腹膜后淋巴结、腹腔动脉及肠系膜淋巴结。
2.2 CT表现 与病理结果比较，33例胰头癌CT诊断32例，1例小胰头癌误诊为壶腹部癌，无误诊为胰头癌者。其典型表现为：胰头、钩突部前后径增大>3 cm，外形圆隆或呈分叶状[2]。9例壶腹癌CT诊断8例，1例壶腹癌误诊为胆总管下端癌。扩张的胆总管下端与胰管汇合后在十二指肠降段突然中断、闭塞，这是壶腹部癌较可靠的CT表现[3]。7例胆总管下端癌CT诊断6例。胆总管下端癌典型表现为：胰头段胆总管壁偏侧性增厚，边缘不规则，或显示突入管腔内乳头状圆形结节影[4]。6例十二指肠癌CT诊断6例。十二指肠降部癌多表现为突入管腔的不规则或息肉样肿块伴肠壁的局限性非对称性增厚致管腔狭窄[5]。1例胆总管下端癌，CT诊断不确定，无法与壶腹癌鉴别。CT诊断与手术病理结果一致者52例（ 94.5%） ，不一致者2例（3.7%） ，未明确诊断者1例（ 1.8%） 。胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌及十二指肠癌的诊断符合率分别为：87.9%（ 29 /33） 、88.9% （ 8/9）、85.7% （ 6 /7）、100%（ 6 /6）。
3 讨论
3.1 阴性法CT胰胆管造影 阴性法CT胰胆管造影扫描描速度快，空间及密度分辨率高，已接近各向同性，nCTCP 可在一幅图像上显示胆总管的全程，图像清晰，解剖关系清楚，可从不同角度显示胆管内外及其与周围结构的关系，有利于观察胆管病变的全貌。nCTCP能显示壶腹周围癌的直接征象，表现为胆管壁不同程度增厚、强化，而正常胆管壁薄而清晰，病变与正常胆管呈渐进性过渡，病变管腔可明显狭窄或闭塞，部分呈特征性的双轨征，非常直观地了解梗阻部位肿块与增厚胆总管壁的情况[6]。同MRCP一样能完整显示肝内外胆管、胰管图像，并能多方位观察；对于胆胰管的梗阻水平、梗阻端的形态变化、病变范围及胆胰管扩张程度的判断不受胆胰管被肿瘤分隔的影响。此外，64层螺旋CT 的空间分辨率高，即使是较小的腔内病灶也能显示肿瘤的直接征象，有利于对病灶的定位。同时它还能显示胆管壁及管腔外的异常，如淋巴结肿大等。其突出的缺点是：因要手工切割编辑数据除去胆胰管周围的脂肪、气体等低密度干扰成分，较费时。此与操作者的经验、熟练程度有关。
3.2 鉴别诊断 胰头癌主要表现为胰头、钩突的变形、增大，形态不规则，增强扫描肿瘤与正常胰腺组织对比分明，肿瘤呈不均匀性强化，可伴有坏死，于重建图像上可清晰观察到肿瘤向壶腹区侵犯，胆总管梗阻位置高于壶腹癌。胰头癌具有围管性浸润生长的特性，易侵犯压迫胆总管下端，扩张的胆总管在胰头处突然截断变形，引起梗阻性胆管扩张，阻塞胰管引起远侧段胰管扩张，因此，胰头癌早期就可表现出"双管征"[7]。当胰头癌较小，胰头增大变形不明显，仅造成胰胆管扩张时，可从胰腺体尾部萎缩或形成胰尾部囊肿、胰管扩张等间接征象提示早期胰头癌的诊断。壶腹癌CT显示软组织肿块在十二指肠内，而十二指肠乳头水肿，也可表现为十二指肠内充盈缺损，与壶腹癌很难鉴别，但临床一般无进行性黄疸，治疗后复查肿块可明显缩小或消失，壶腹癌"双管征"多见[8]。胆总管下端癌需与胆总管炎性狭窄相鉴别，炎症者胆总管壁的增厚一般不超过1.5 mm，与周围胰腺有分界，胆总管癌管壁与胰腺组织融合。炎症者胆总管呈逐渐变窄改变，胆总管癌管腔突然中断，并有软组织肿块。炎症患者多有胆管积气，肿瘤一般无此征象。另外胆总管下端癌还需与混合性胆管结石相鉴别，增强后结石无强化，而胆总管下端癌可见强化。
文献报道，胰头癌无论在手术切除率还是术后5年的生存率，均明显低于另外3种壶腹部周围肿瘤[9，10]。因此及早将胰头癌鉴别出来具有重要的临床意义。本研究结果表明，64层螺旋CT对胰头癌和非胰头癌的区分正确率为98.2（54/55）。本组33例胰头癌均显示出胰头区肿块，其中包括5例肿瘤直径≤2 cm的小胰头癌。这主要得益于64层螺旋CT的高空间分辨率，对于体积小的肿块，也能获得较高的肿块发现率。胰头癌是壶腹周围癌中唯一的乏血供肿瘤，增强扫描肿块呈低密度。壶腹周围癌中的非胰头癌均为富血供肿瘤，增强扫描明显强化。两者有明显区别。但有5%的小胰头癌动脉血供可相对丰富，动脉期扫描明显强化[11]。本组有1例小胰头癌增强扫描肿块动脉期轻度强化，门脉期呈等密度，术前误诊为壶腹癌。壶腹癌位于胰胆管交汇处的末端，解剖位置相对较低，因此容易造成胰管、胆管的同时扩张。而胆总管下端癌主要表现为狭窄上端胆总管扩张，梗阻末段不规则，一般不造成胰管扩张，这一点有助于胰腺癌和壶腹癌的鉴别诊。而管周增厚型的壶腹癌无明显肿块，仅表现为壶腹壁的环形增厚、强化，与胆总管下端癌难以鉴别。本组有1例此类型壶腹癌，因此被误诊为胆总管下端癌。回顾分析发现其病灶位置较低且胰管、胆管同时扩张，应该对两者的鉴别诊断有一定的提示作用。十二指肠降部癌范围较壶腹癌广，肿块的中心偏于肠腔，当其累及乳头部时可引起胆、胰管的扩张[12]。值得强调的是十二指肠的充盈扩张有利于壶腹癌、十二指肠降部癌的诊断和鉴别诊断，因此检查前的准备（ 低张、口服大量清水） 非常重要。本研究中，部分患者因临床禁食，未能服用清水，致使十二指肠充盈不佳，存在1例壶腹癌未能显示肿块而误诊为胆总管下段癌。
总之，64层螺旋CT、nCTCP与增强扫描相结合对壶腹周围癌的诊断有重要的价值。随着16层螺旋CT或更多层螺旋CT的普及，nCTCP可作为壶腹周围病变的诊断的首选检查方法。
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