摘 要 目的：探讨基层医院在有限的条件下开展经输尿管镜胆道探查、取石的意义。方法：术中使用输尿管镜进行胆总管及肝内胆管探查、弹道碎石、引导取石等。结果：经输尿管镜探查取石后，残石率较传统探查明显下降。结论：由于胆道镜系统比较昂贵，在很多基层医院尚未引进胆道镜，在条件相对有限的情况下可利用输尿管镜进行胆道探查，从而减少术后残石及术后再次手术或再次胆道镜取石的几率。
关键词 基层医院 输尿管镜 胆道探查
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.080
胆道分为肝外胆道及肝内胆管。肝外胆道由于比较容易显露，探查相对比较容易，但胆总管下段直视下也无法探查；肝内胆管由于解剖特殊性，一般器械很难探查到Ⅱ级胆管，且均为盲探。对于多发性肝内胆管结石的患者，术后出现残石的几率较大。术后残石是目前肝内胆管结石治疗困难和预后不佳的主要原因［1］，肝叶切除使残石率有所下降，但临床上有相当多的胆管结石病人有多次包括肝叶切除在内的胆道手术史，但结石仍无法取尽，手术效果不佳，或患者已出现胆汁淤积性肝硬化不能耐受复杂手术，处理此类患者难度非常大。在基层医院由于设备条件有限，如何能寻求一种更为有效的、较彻底的探查取石方法，一直是基层医师追求的目标。2010年6月～2011年6月开展输尿管镜下胆道探查、取石术，进行回顾性分析，探讨输尿管镜在基层医院治疗胆道结石的重要意义。
资料与方法
2010年6月～2011年6月开展输尿管镜胆道探查、取石患者32例。选择手术的对象为术前B超及CT检查均提示有胆总管和(或)肝内胆管结石的患者，年龄35～75岁，平均53岁；男14例，女18例；初次手术28例，再次手术4例。
操作方法：术中切开胆总管后，先行取石钳进行初步取石，初步取石后，则行输尿管镜下探查、取石。安装好输尿管镜冷光源、显像系统、水压系统后，于胆总管切口处置入输尿管镜镜头，通过输尿管镜可向上可探查到Ⅳ～Ⅴ级肝内胆管，向下可探查到十二指肠大乳头部。能非常直观的了解胆道内结石的大小及部位。较小的结石可通过冲洗或活检钳取石，较大的结石可在输尿管镜引导下置入取石钳进行直接取石，位置较深的肝内胆管结石，且结石较大的，可考虑行气压弹道碎石，碎石后再进行冲洗。32例患者中，有5例探查发现胆总管下段疤痕组织增生严重，下段胆管明显狭窄，输尿管镜体无法通过乳头部，考虑术后有再发结石的可能性大，遂进一步行空肠、胆总管侧侧吻合(改良潘氏吻合)，术后未留置T管，术后1周复查B超，4例提示结石完全消失，1例肝内胆管残余小结石。27例术后常规放置T型引流管，术后10天左右予夹管，2周予T管造影检查，造影结果显示，结石完全取尽、胆管通畅良好的23例，部分肝内胆管残余小结石1例，胆总管下段结石残余1例，T管造影显示有结石残留的2例患者T管留置术后2个月，并于上级医院进一步胆道镜取石后均痊愈。
结 果
通过输尿管镜取石后，结石完全取尽率达90.61%。术后需再次胆道镜取石的患者6.75%，且术后上级医院胆道镜取石一次性取尽率达100%。
讨 论
肝胆管结石是胆道外科中最棘手的疾病之一，其发病有以下特点：①结石分布广泛，左右肝管及细小肝胆管内均可累及；②结石多呈泥沙、颗粒状；③常伴有慢性胆管炎、合并有胆管狭窄；④部分病例同时存在胆管的解剖变异；⑤由于胆管炎的反复发作和长期的胆道梗阻可导致胆汁性肝硬化和门脉高压症；⑥容易复发。上述特点决定肝胆管结石的“难治性”，外科手术治疗发生残余结石难以避免［2］。由于肝内胆管分支细，结石部位分散，常规器械取石难以取净肝内胆管结石，传统手术残余结石肝胆管术后残石率30.36%［3，4］。国内张宝善教授报告的胆道镜取石治疗胆道结石成功率99.51%［5］。由于胆道镜系统价格昂贵，很多县级医院尚未普及，在有限的条件下采用输尿管镜替代胆道镜进行胆道探查、取石，不失为一种有效的办法，亦能达到不错的疗效，残石率仅9.39%，结石完全取尽率达90.61%。与传统探查比较，使用输尿管进行胆道探查、取石，有术后残石率低、探查彻底等优势，同时对胆道非结石疾病的诊断也有非常重要的意义。与胆道镜取石成功率有一定差距，考虑输尿管镜与胆道镜镜体本身的特点有差别，以及胆道镜配备有相应的碎石、取石装备有关。
参考文献
1 曲方,比郭龙.胆道镜治疗术后残余结石［J］.中国内镜杂志,2004,10(1):41.
2 李庆怀,曹嘉华,等.纤维胆道镜治疗肝内胆管残余结石的评价［J］.西北国防杂志,2002,23(6):441.
3 吴金术.谈肝胆管结石外科治疗的几个问题.肝胆外科杂志,1991,2:74-78.
4 刘初平,吴金术.降低肝胆管结石术后残石的体会.临床胆石病学,1999,16(4).
5 张宝善,冯秋实.胆道镜治疗疑难肝内术后残余结石.中国普外基础与临床杂志,2001,8(2):111.