【摘要】 目的 探讨输尿管镜术应对特殊输尿管条件下(肾移植术后、下肢、脊柱畸形)的有效方法。方法 20072010年收治的移植肾输尿管梗阻51例(移植肾输尿管狭窄30例、移植肾输尿管结石21例)，下肢、脊柱畸形伴输尿管结石16例；输尿管结石直径07 cm~15 cm，平均11 cm，肾盂扩张15 cm~32 cm，平均23 cm。采用F8/98Wolf及F6/76输尿管硬镜，进镜困难则配合双合诊和改变体位(抬高腰部、抬高或降低患侧、头低或头高位)牵拉输尿管配合进镜，若无法顺利进镜，置入导丝，留置F5双J管，2周后拔除双J管，并以输尿管镜处理输尿管结石及狭窄。结果 53例进镜困难者经双合诊和改变体位牵拉输尿管后输尿管镜顺利进入病变部位，输尿管狭窄及结石处理成功；14例进境失败者，顺导丝置入F5双J管，2周后顺利进镜，成功处理狭窄及结石。结论 对于肾移植术后、下肢、脊柱畸形等特殊输尿管条件因存在输尿管走形异常、狭窄、迂曲，选择合适的输尿管镜配合双合诊及改变体位能提高输尿管进镜成功率，对于无法顺利进镜患者，留置双J管2周后行输尿管镜手术常可顺利进境。
【关键词】 输尿管镜术;输尿管狭窄;结石
1 资料与方法
2007~2010年收治的移植肾输尿管梗阻51例(移植肾输尿管狭窄30例、移植肾输尿管结石21例)，下肢、脊柱畸形伴输尿管结石16例(上段2例，中下段4例)；输尿管结石直径07~15 cm，平均11 cm，肾盂扩张15~32 cm，平均23 cm。
采用F8/98Wolf及F6/76Olympus输尿管硬镜；全麻或腰硬联合麻醉。对移植肾输尿管狭窄、结石患者进镜困难则配合双合诊和改变体位牵拉输尿管配合进镜，钬激光碎石或切开狭窄环，术后留置F5双J管；下肢、脊柱畸形患者不能充分展开截石位，或由于脊柱畸形改变了输尿管的走行，需要配合双合诊及改变体位(抬高腰部、抬高或降低患侧、头低或头高位)配合进镜；若无法顺利进镜，置入导丝，留置F5双J管，2周后拔除双J管，并以输尿管镜钬激光处理处理输尿管结石及狭窄。
2 结果
22例移植肾输尿管狭窄、15例移植肾输尿管结石、16例下肢、脊柱畸形合并输尿管结石通过双合诊、改变体位配合输尿管进镜成功，对狭窄通过镜身扩张、冷刀切开或钬激光切开，狭窄明显改善，术后留置F5双J管；结石通过钬激光或气压弹道碎石成功击碎。8例移植肾输尿管狭窄、6例移植肾输尿管结石首次置镜失败后，顺导丝留置F5双J管成功，其中3例移植肾输尿管结石推入肾盂。术后2周再次行输尿管镜术，14例均进镜成功，6例输尿管及肾盂结石通过钬激光或气压弹道碎石成功，8例移植肾输尿管狭窄通过镜身扩张、冷刀切开或钬激光切开，狭窄明显改善，术后留置F5双J管2月。术后未出现明显并发症。
3 讨论
移植肾的输尿管较短，但因肾脏位于髂窝，输尿管均存在不同程度的弯曲、扭曲及相对狭窄。再植后输尿管开口异位，常位于膀胱侧壁近底部，较难寻找，常须旋转输尿管镜或用手配合轻压膀胱区腹壁，控制膀胱灌注液流量来间接调整视野和进入输尿管的角度，操作时要动作轻柔，视野清晰，并有导丝引导，切忌盲目强力推进，以免造成输尿管穿孔或断裂，有经验的助手通通过双合诊在髂窝处扪及移植肾并有效地调整肾脏的位置，同时可根据具体情况配合改变体位(抬高腰部、抬高或降低患侧、头低或头高位)，以改变输尿管扭曲的情况，这样可以大大方便术者的操作，提高进镜成功率。本组51例移植肾输尿管梗阻中37例通过双合诊的配合成功进镜，解除梗阻。移植肾输尿管狭窄段切开术后拔除双J管再狭窄率高，狭窄原因可能与双J管刺激输尿管黏膜充血、水肿、糜烂和感染等有关［1，2］。由于输尿管肌层纤维需6~8周才能跨过裂孔闭合，其切开段输尿管的蠕动功能在2~4个月后才能恢复，因此留置内支架管的时间以6~8周为宜［3］。
下肢、脊柱畸形伴输尿管结石，患者多不能取标准的截石位，或由于本身的畸形影响了输尿管的走形，输尿管扭曲较多，影响了输尿管进镜方向，通过双合诊牵拉、垫高腰部、抬高或降低患侧、头低或头高位适当联合的配合，可在一定程度上改变输尿管走形，调整进镜方向，有利于置镜，本组16例均一次置镜成功。
对于因输尿管狭窄、迂曲不能置镜成功者，我们选择先通过导丝置入F5双J管，留置2周后再二期手术。文献报道留置双J管可主动扩张输尿管狭窄环，并可改善输尿管迂曲。Lawrentschuk和Russell［4］证实留置双J管可以显著降低输尿管黏膜的炎性反应，减轻输尿管黏膜水肿，为二次手术提供有利条件。Mandhani等［5］报道双J管留置2周足够让输尿管黏膜愈合，故我们将再次手术时间定于术后2周。本组14例一期手术失败二期置镜成功，并成功处理狭窄及结石。
目前输尿管镜术是处理输尿管及肾盂疾病的重要手段之一，使用不当往往会造成严重并发症，对于特殊输尿管条件应根据输尿管的特点选择适当的进镜方法，避免由于输尿管走形异常、狭窄、迂曲进镜导致输尿管穿孔或黏膜撕脱，导致手术失败。
参 考 文 献
［1］ Benoit G， Alexandre L， Moukarzel M， et al Percumaeous antegrade dilation of ureteral strictures in kidney transplants J Urol，1993,150(3):185188.
［2］ Voegeli DR Grummy AB, MCdermoot JC, et al Percutaneous dilation of ureteral strictures in renal transplant patients Radiology, 1998,169(3):185188.
［3］ 庄乾元主编经尿道手术学武汉：湖北科学技术出版社，2005：59.
［4］ Lawrentschuk N, Russell JM Ureterric stenting 25 years on:routine or risky? Anz J, Surg,2004,74:243247.
［5］ Mandhani A, Kapoor R, Zaman W, et al Is a 2week duration sufficient for stenting in endopyelotomy? J Urol,2003,169:886889.