[摘要]目的：探讨食管癌患者术后肺部感染的原因与预防。方法：对2001~2005年间57例食管癌病例进行回顾性分析。结果：其中1例患者因误吸导致死亡，1例出现吻合口瘘，3例因出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）行气管切开、呼吸机辅助通气，52例出现不同程度的肺部感染。结论：食管癌患者术后并发肺部感染的因素较多，其中喉返神经损伤是引起肺部感染的主要因素，预防喉返神经损伤可有效地减少肺部感染并发症的发生。
[关键词]食管癌术后；肺部感染
[中图分类号]R735 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-024-02
Clinical analysis on 57 patients of esophageal carcinoma surgery complicated with postoperative pulmonary infection
ZHANG Xiao-jun
（Department of Chest Surgery,ThePeople＇s Hospital of Linzhou，Linzhou 456400，China）
[Abstract]Objective：To explore the cause andprecaution of postoperative pulmonary infection with esophageal carcinoma．Methods：57 patients of esophageal carcinoma surgery in our department from 2001 to 2005 were analyzed retrospectively．Results：One patient died of aspiration, one died of anastomotic leakage. The tracheotomy and mechanical ventilation were applied because of adult respiratory distress syndrome（ARDS） in 3 patients. There were 52 patients postoperative pulmonary infection at different degree.Conclusion：The lesion of recurrent nerve is one of the most important factors which can induce postoperative pulmonary infection on patients with esophageal carcinoma. Protection of recurrent nerve may decrease postoperative postoperative pulmonary infection effectively.
[Key words]Esophageal carcinoma；Operation；Postoperative pulmonary infection
食管癌及贲门癌是中国常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗食管癌及贲门癌的首选治疗手段。肺部感染是食管癌术后常见且严重的并发症，且是其术后并发症死亡的主要原因之一[1]。如何有效地控制和预防食管癌术后的肺部感染，越来越受到众多学者的极大关注。回顾分析我院2000年1月～2006年1月57例食管癌术后并发肺部感染的患者，拟探讨食管癌术后并发肺部感染的原因及防治措施，现分析总结报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
收集我院食管癌术后肺部感染患者57例，其中男性46例，女性11例，年龄36～82岁，平均（56±7.1）岁。其中伴有慢性支气管炎的20例，肺心病的17例，糖尿病的6例，高血压的5例，哮喘的7例，肺结核的2例，有长期吸烟史（吸烟史超过20年）的56例。
1.2术前检查
术前进行肺功能、动脉血气分析、胃镜、心电图、胸部CT、腹部B超及肝肾功能检查以判断手术治疗的可行性同时排除远处脏器转移。对疑有心脏疾病的患者，根据病情行动态心电图、心脏超声及运动实验检查，以进一步评价及明确心功能。第1秒用力呼气量（FEV1）、1秒率（FEV1%）占预计值的50%～70%为中度慢性阻塞性通气功能障碍71例。FEV1%＜预计值的50%为重度的25例。
1.3 方法
用硬膜外复合全身麻醉，双腔气管插管以保证术侧单肺通。其中行经左胸食管癌根治、胃食管胸内吻合的患者35例，经左胸食管癌根治、胃食管颈部吻合的患者2例，经右胸食管癌根治、胃食管胸内吻合的患者12例，经右胸腹颈食管癌根治、胃食管颈部吻合的患者8例。术后应用硬膜外自控镇痛，第二代、第三代头孢类抗生素预防感染及化痰治疗。待胸腔引流量小于150 ml时拔除胸管。术后患者若出现肺部感染症状即给予痰培养并根据药敏试验针对性给予抗生素治疗，若出现呼吸功能衰竭则行气管插管、呼吸机支持治疗并尽早行气管切开以利吸痰。
1.4 肺部感染诊断标准
术后3 d内出现以下五项中的任意四项即可确诊：①血常规检查（WBC>1.5×109/L）；②体温（38.0℃）；③出现咳嗽咳痰；④听诊肺部有啰音；⑤X线胸片显示肺部有明确浸润性病变。
1.5 统计学方法
应用SPSS 11.0统计软件进行数据统计分析，组内采用配对资料t检验，组间采用方差分析，P<0.01为差异具有统计学意义。
2 结果
术后肺部感染者6例（10%），因为肺部感染加重而导致呼吸功能衰竭者12例(20%)，其中3例最终死亡，病死率5%。其中年龄>60岁37例，<60岁者20例(t=0.0046，P<0.01)。长期吸烟者50例，不吸烟者7例(t=0.0038，P<0．01)。术中呼吸道管理不善所致术后肺不张、肺部感染者9例，喉返神经损伤致肺部感染者4例，术后存在反流致肺部感染者10例(表1)。胸内吻合反流的发生率高于颈部吻合。
3 讨论
国内学者研究发现[2，3]，当软组织损伤或创伤时，患者出现补体分解代谢和CA过敏因子活力增加，这就使嗜中性粒细胞聚集和肺白细胞滞留，释放出的蛋白水解成溶酶体酶、过氧化酶等，损害微血管上皮；同时释放出前列腺素和组织胺，引起肺水肿。再加上术后刀口疼痛，排痰困难；患者呼吸轻微，肺膨胀受限，故易并发肺部感染，尤其是食管癌手术后，由于手术时间长，创伤大，同时因为术中切开膈肌，挤压损伤肺脏，胸腔胃减少了肺容量以及切口疼痛影响痰液的排除。本组肺部感染发生率为10%，病死率为11%，本组结果显示，食管癌术后发生肺部感染的因素有：年龄、是否有吸烟史（尤其长期吸烟史）、术前通气功能障碍、术中呼吸道管理不善、术后喉返神经损伤及术后胃食管反流等。如在围手术期针对以上高危进行积极预防，可望在一定程度上降低食管癌术后肺部感染的发生率。
本组结果显示，年龄大于60岁，有长期吸烟史的患者术后发生肺部感染的机会较高（71.7%），感染率明显高于赵玉芳等[4]报道的，开胸术后60岁以上患者肺部感染发生率为35.9%，可能与我地区是食管癌高发区域有关。故对此类患者术前进行积极有效的排痰及预防性的抗生素处理，术后加强镇痛处理以利于患者排痰[5]。此外患者自身免疫力的下降对于年龄大于60岁的老年人术后发生肺部感染的影响较大，故对此类患者在术前应加强增强免疫力及营养支持治疗。此外，术中呼吸道管理不善是发生肺部感染的重要因素。特别强调术中的呼吸道管理，于术中及手术结束拔除气管插管前应充分吸痰，从而尽可能保持呼吸道的通畅，以减少术后肺不张及肺部感染发生的几率。
本组资料中胸内吻合的发生率明显高于颈部吻合，胸腔胃扩张及胃潴留均可能引起术后反流，故术中可以施行管状胃以降低胸腔胃扩张的发生，对于经腹手术者可考虑同期行幽门成形术以减少胃潴留的发生并减少反流的发生。胃食管反流是发生肺部感染的另一重要原因，与国内文献[6]报道相一致。术后可适当应用质子泵抑制剂以及胃动力药以减轻胃酸的反流。术中喉返神经损伤亦可能引起吸入性肺部感染，同时存在反流患者则发生肺部感染的概率大大增加，故于术中应尽量避免损伤喉返神经。
[参考文献]
[1]王梓帷.食管癌术后肺部感染的原因及预防[J].中国误诊医学杂志，2006，6（9）：1809.
[2]吴威士，王江桥.剖胸术后院内获得性肺部感染的影响因素[J].中华医院感染学杂志，2004，14（6）：622-623.
[3]许庆生，董宗俊，薛祥禄.肺癌切除术后围手术期死亡原因的探讨[J].中华肿瘤杂志，1997，19(5)：371-373.
[4]赵玉芳.开胸术后肺部感染的高危因素及控制措施[J].中国综合临床，2001，17（2）：119-120
[5]冯勇，赵玲，陈洪昌，等.自控硬膜外镇痛对食管癌术后肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2005，15（9）：1003-1005.
[6]孙良俭，王燕云.胃食管返流疾病致呼吸道症状10例分析[J].中国社区医师（综合版），2005，7（9）：21.
(收稿日期:2007-06-25)
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