【摘要】目的探讨嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染的现状及对策。方法 嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染患者临床表现、X光影像及实验室资料48例，呼吸道分泌物标本用常规方法分离培养，并进行菌种鉴定及药敏测定。结果嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染的临床表现无特征性，绝大多数为医院内感染(45/48)占93．7%。易感因素有：长期大量经验性使用广谱抗生素，免疫抑制剂及化疗药物的使用，机械通气及侵入性操作，年老、免疫功能低下及住院时间长等。嗜麦芽寡养食单胞菌耐药机制复杂，对多种常用抗生素耐药，处理不当可导致ICU内易感人群中流行。结论减少易感因素，早作病原学检查，针对性联合应用TMP-SMZ头孢派酮/舒巴坦或左旋氧氟沙星等，可提高该菌的清除率。
【关键词】嗜麦芽寡养食单胞菌；肺部感染；易感因素；耐药
嗜麦芽寡养食单胞菌属非发酵菌，是院内感染的常见致病菌之一，其对多种抗生素耐药，治疗有一定困难。现总结我院近3年来嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染48例，报告如下。
1对象和方法
2004年2月至2007年2月住院病人共48例，男34例，女14例，年龄56~89岁。基础疾病：COPD 31例，脑血管意外7例，肺癌并阻塞性肺炎5例，红斑狼疮1例，糖尿病2例，肺脓肿1例，胸腹联合外伤1例。病人来源：ICU26例，呼吸科病房7例，普通病房15例。
1．1诊断标准①发热，咳嗽，咳痰和/或气促；②肺部可闻及干湿性啰音；③肺部X线或CT有肺实变、斑片状或大片浸润阴影；④痰液或呼吸道分泌物培养见嗜麦芽寡养食单胞菌，优势菌或纯培养2次以上。同时符合4点诊断为嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染。符合院内获得性肺炎标准［1］者，为院内获得性嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染。1．2留取标本方法漱口后取深部痰送检，使用机械通气或无力咳痰者用一次性无菌吸痰管，连接一次性痰液收集器，深部吸痰或用纤支镜加保护性毛刷取呼吸道分泌物标本，所得痰液标本立即送检。细菌室将合格标本接种于血平板，常规方法培养分离纯化。采用美国德灵公司Microscan-4微生物全自动分析仪及其配套试剂进行菌种鉴定及药物敏感测定。
2结果
①48例中，医院内感染者45例，占93．7%;②基础疾病：具有1种基础疾病的33例；2种组以上基础疾病者15例；使用免疫抑制剂治疗者3例，进行化疗者3例;③使用抗生素情况：发生嗜麦芽寡养食单胞菌感染前均有使用抗生素史，使用抗生素时间为18~32 d。其中，使用2种组抗生素的5例，3种抗生素的11例，3种以上的32例。曾使用的抗生素主要为：头孢呋辛、头孢拉定、头孢曲松、氨苄西林、阿莫西林、亚胺培南等；④临床表现：咳嗽46例；咳痰44例；咳脓痰28例；发热40例；气促或原有气促加重40例，发绀11例；肺部湿啰音或原有湿啰音增多45例，干性啰音12例;⑤X线及CT表现：肺实变6例，肺大片模糊阴影14例，斑片状阴影28例，伴少量胸积液5例;⑥实验室检查：血白细胞总数>10×109/L者39例，<4×109/L者7例，中性粒细胞>80%者43例;⑦混合感染26例，其中合并铜绿假单胞菌感染5例，白色念珠菌感染4例，金黄色葡萄球菌感染1例，溶血鲍曼不动杆菌3例，肺炎克雷伯菌3例，阴沟肠杆菌3例，大肠埃希氏菌2例;⑧药敏测定结果见表1；⑨转归：根据药敏用药后39例嗜麦芽寡养食单胞菌转阴，3例替换，3例未消除；清除率为93．3%。死亡10例，死于原发病7例，死于嗜麦芽寡养食单胞菌感染2例，死于其他感染1例。
3讨论
本组嗜麦芽寡养食单胞菌肺炎患者，发生于院内感染的占绝大多数，其中又以ICU病房为多（26例），2006年12月至2007年1月期间，ICU中发生嗜麦芽寡养食单胞菌院内获得性肺炎9例，有流行的趋势。追寻其源头，首次发生感染病例为1例COPD患者，长时间使用机械通气，长时间应用广谱抗生素，并留置深静脉导管、尿管、胃管。随后发生感染的病例，均符合以下的条件：①住院时间长24～60 d;②先后使用过多种抗生素（如头孢呋辛、头孢曲松、头孢他定、亚胺培南等其中2～3种）;③年老（平均年龄66岁）;④应用机械通气（8/9例）;⑤侵入性操作（9/9例）。而不具备以上易感条件的同期入住ICU的患者，则发生该菌感染的甚少，说明嗜麦芽寡养食单胞菌肺部感染，其产生和流行并非偶然，而是患者自身条件和多种危险因素相互作用的结果。在发现ICU中感染该菌频率较高后，立即采取了分散、隔离措施，对空间空气及呼吸机等器械严格消毒，阻断其传播途径，控制了感染的继续传播。
从文献资料观察，嗜麦芽寡养食单胞菌肺感染临床表现无明显特异性，其咳嗽，咳痰，发热征状及X线表现均与一般的细菌性炎症表现相似，故病原学的检查十分重要。该菌为条件致病菌，可因宿主免疫力低下或不合理使用抗生素造成细菌定位转移，引起内源性感染。在首次培养出该菌后，应立即行病原学复查，并检查有无该菌的易感因素，如大量应用广谱抗生素及免疫抑制剂，侵入性操作，使用机械通气等，结合临床表现，如患者的咳嗽，咳痰情况变化，是否发热，X线表现及血象等，鉴别是该菌的定植或感染，以便及时针对性用药。
嗜麦芽寡养食单胞菌耐药种类多样，机制复杂，对多种抗菌药物表现出的抗性与外膜渗透屏障、外排系统、各种酶类及迅速突变的靶位有关，其中多重外排系统，是嗜麦芽寡养食单胞菌固有和获得性多重耐药重要原因［2］。尤其是对碳青霉烯类抗生素天然耐药。所以，对一些重症感染患者，亚胺培南等抗生素的使用，使得该菌感染的危险性增加。嗜麦芽寡养食单胞菌的感染，使这些重症患者的救治更加困难。从表1可见，大多数菌株对大部分的3、4代头孢菌素耐药，而仅有TMP-SME、头孢哌酮/舒巴坦。左旋氧氟沙星等为数不多的几种抗生素有较好的抗菌治性。由于目前临床上较少使用TMP-SME治疗细菌感染性疾病，故用来抗该菌的感染，效果较好。为取得更好的疗效，主张联合用药。本组该菌阴转的39例患者，均是使用了TMP-SME联合头孢哌酮/舒巴坦，或左旋氧氟沙星联合治疗。除应用敏感抗生素外，积极治疗混合感染，提高机体免疫力，去除诱因也是十分重要的。对机械通气的患者，加强气道护理，严格遵守吸痰时无菌操作，严格消毒，定期处理呼吸机管道及湿化瓶，对预防该菌感染有重要意义。
参考文献
1中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.
2Valdezate S, Vindel A, Echeita et al. Anticrobial susceptibilitiesof unique Stenotrophomanas maltophilia clinical strains .AntimicrobAgentsChemothen, 2001,45(15):1581-1584.
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”