关键词: 糖尿病 低血糖
糖尿病是由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。糖尿病常伴发低血糖反应，轻者可有头晕、乏力、饥饿感、心悸、颤抖、出汗等症状，重者可出现低血糖昏迷，以及不可逆性的脑损害，甚至危及生命。因此对于糖尿病低血糖症早发现、早处理十分重要。我们总结2002年2月～2007年2月47例社区门诊及住院的糖尿病低血糖症患者的临床资料，并对糖尿病低血糖症发生的原因及预防进行了初步探讨。
资料与方法
病例选择：47例患者中男19例，女28例；病程4个月～10年；1型糖尿病12例，2型糖尿病35例；年龄11～78岁，平均63.4岁。就诊时平均血糖值为2.6 mmol/L，平均糖化血红蛋白值正常。服用迪沙片10例，服用优降糖8例，服用迪沙片联合二甲双胍片8例，单用二甲双胍片3例，服用瑞格列奈片3例，注射诺和灵30R 11例，注射普通胰岛素2例，空腹运动过量2例。所有病人发生低血糖症后均有以下3个特征：①有低血糖的症状和体征；②测血糖均＜2.8 mmol/L；③摄入糖或进餐后低血糖的症状和体征消失，测血糖值正常。
临床表现及合并症：47例中合并肾病7例，肝功能异常4例，酮症7例，肺结核3例，脑梗死5例，手术4例，垂体功能减退2例，糖皮质激素水平降低1例，冠心病5例，无明显合并症9例。低血糖表现：昏迷2例，嗜睡2例，乏力、表情淡漠5例，其余38例均为不同程度的头晕、心悸、多汗、手颤抖等交感神经兴奋症状。
治疗方法：41例经进食、饮糖水或静注50%葡萄糖40～60ml后好转，3例加用糖皮质激素后好转，好转患者测血糖在7.0～10.0 mmol/L。1例因院外注射胰岛素量过大就诊较晚而死亡。2例反复出现低血糖症，同时合并严重肝、肾及心脏疾病而死亡。
讨 论
低血糖主要影响神经系统，尤其是脑部及交感神经。由于神经细胞本身无糖元储备，且不能利用游离脂肪酸作为能量来源，而利用酮体则需要一定时间。当肝糖元全部耗尽时，就会出现低血糖神经症状。低血糖初期表现为大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢、下丘脑及植物神经中枢相继累及，最终中枢及延脑活动受影响。可相继表现为意识朦胧、多汗、心率增快、肌张力低下、瞳孔散大、强直性惊厥，锥体束征阳性、昏迷、反射消失、瞳孔缩小、呼吸减弱、血压下降等。
糖尿病低血糖症的常见原因：①药物的选择及使用不合理［1，2］，如药量过大未及时调整或滥用降糖药。②用药后进餐时间安排不当。一般磺脲类降糖药、胰岛素等均在餐前15分钟至半小时内使用。有些患者用药后因某些原因在规定时间内未能及时就餐可发生低血糖。③胰岛素分泌高峰延迟者易发生餐前低血糖［3］。本组有2例患者测餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，下一次餐前又出现了低血糖表现，测血糖＜2.8mmol/L。④外源性葡萄糖摄入过少。有些患者情绪焦虑，缺乏糖尿病饮食治疗的相关知识，担心血糖不易控制或进餐后血糖升得太高，而进食偏少，尤其是碳水化合物摄入较少。另有部分患者因合并严重肝、肾功能损害并伴有消化道症状，影响进食，而降糖药又未及时减量。⑤合并垂体功能减退、糖皮质激素水平低下的糖尿病患者，对胰岛素的敏感性增强［4］。⑥糖尿病合并肾功能衰竭时，药物在体内的清除速度减慢［4］。⑦病程中使用水杨酸类、肾上腺β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、ACEI、磺胺类、异胭肼等可诱发低血糖症［4］。⑧空腹时剧烈体力活动。⑨外伤或手术后低血糖症的发生：有以下两类情况：一类是禁食后糖和胰岛素用量不合理；另一类是外科感染常伴有胰岛素抵抗，胰岛素用量增大，感染消除后胰岛素敏感性增加，胰岛素用量不及时减量便可出现低血糖症［5］。
低血糖症发生后的应对措施：低血糖症发生后应尽快诊断，及时处理，轻者给予进食、饮糖水，重者立即静注50%葡萄糖40～60ml，低血糖便可纠正，症状也可很快清除。对于顽固性低血糖患者曾有报道可用肾上腺素，亦可使用糖皮质激素或胰高血糖素［3］。若出现严重糖尿病低血糖反应，应针对不同情况，立即采取相应措施挽救生命。
低血糖症预防措施：①加强对糖尿病病人的宣传教育，加大对糖尿病患者相关知识教育的力度，告知患者切勿随意增减或更换药物及定期复诊的重要性。②医患均应熟悉低血糖症的临床表现，充分认识低血糖症的严重性。③合理选择药物加强血糖监测，及时调整用药。④合理控制饮食，在保证每日摄入量不变的情况下，提倡少吃多餐，保证每日所需基本热量的获取，满足生理所需。⑤因其他疾病导致暂时性食欲下降、进食减少时，应酌情调整降糖药物及用量。⑥积极治疗原发病(糖尿病)，预防并发症的发生，对已出现的并发症，应尽量控制，改善机体状况。有肝、肾功能损害者提倡使用速效胰岛素，防止药物在体内蓄积。⑦使用药物种类较多时应注意药物间相互作用，适当增减降糖药用量。⑧尽量避免空腹大运动量。尤其是老人，主张在餐后运动。⑨对手术后的糖尿病病人，在禁食时应确定每日所需的葡萄糖用量，补糖时胰岛素用量一般主张在1:3或1:4左右。合并感染时胰岛素用量可加大，一旦感染控制后应勤监测血糖，及时减少胰岛素用量。
参考文献
1 李子风,向红丁.糖尿病的防治.医师进休杂志,2002,25(11):12-14.
2 李兆寰,李红梅.口服降糖药合理选择与应用.医师进修杂志,2002,25(11):8-10.
3 梁慧,傅一明.糖尿病治疗中的低血糖现象探讨.临床医学,2000,20(6):21-22.
4 叶任高.内科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2002:829-886.
5 黄述楷,蔡惠文,编著.糖尿病并发症防治学.北京:中国医药科技出版社,2000:171-236.