[摘要] 临床实习是外科教学的重要环节。针对外科实习医生临床思维中存在的问题，开展“基于问题的学习”的教学模式，探讨其在促进实习生学习兴趣、发挥他们的主观能动性、提高学术的临床综合素质等方面的优越性。临床思维的培养是一个教与学互动的过程，基于问题的学习的教学模式需要反复实践，长期探索，不断改进，进一步对提高其在医学教育中的优越性及有效性。
[关键词] PBL；医学教学；外科学；临床思维
[中图分类号] R68-4 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2012）11-128-02
在外科教学中，临床实习是一个重要环节，是从医学生到临床医师的过渡阶段，是非常重要的医学教育过程。良好的临床思维对于临床医师的成长和成功至关重要。因此，实习医生临床思维能力的训练，是实习阶段的一个重要任务，是临床工作的切实需要，也是培养医生运用创新性思维的一个基础。PBL（problem-based learning），即“基于问题的学习”，该教学模式与传统的教学模式（lecture-based learning，LBL）相比，在促进实习生的学习兴趣、发挥他们的主观能动性、提高他们的临床综合素质等方面具有一定的优越性。近年来笔者在对外科实习生的教学中引入该模式，现就其在外科实习中培养学生临床思维的应用和作用浅谈自己的体会。
1 PBL教学模式的起源与概况
PBL教学模式起源于20世纪中叶北美倡导的生命科学的课程改革。其完整的概念由美国神经病学教授 Dr.Howard Barrrows 提出，该模式认为：教育的目的是使学生学会学习，学会如何自我更新知识，最终成为终生学习者[1]。上世纪90年代后，全美半数以上医学院校已采用了PBL教学模式，其教学目的是为后期的临床工作服务，是成为一名合格医师的必备课程学习，最终期望使学生在面对患者时能够从微观到宏观，甚至于家庭、社会不同的水平去认识[2]。近年来我国也有部分医学院校开始在部分课程中试行PBL教学。典型的PBL过程通常以数名学生和一名教师组成小组为单位来展开学习。学习的内容大多围绕一个主题进行讨论，也可以是按照教学大纲的要求设计某个病例或医学教学场景，但是以学生为中心代替以教师为中心，具体过程包括：提出问题、探索问题、再讨论得出结果和反思等，从而代替传统教学模式中的组织教学、复习、上新课、巩固、作业等环节[3]。
2 医学教育中PBL教学模式的引入
随着医学的发展，对医学生的能力要求越来越高，培养学生发现和处理问题的方法，使学生的学习由被动转为主动，从而养成终身学习的好习惯。医学教学同样应积极开展以学生为中心、以自主学习为特征的教学方法改革，要特别注重医学生科学思维和学习能力的培养和锻炼。在医学教学中，将问题作为基本因素，以临床病例作为先导，将临床知识相互联系起来，以学生为主体，以教师为主导的这种教学模式能充分发挥学生的主观能动性，对培养学生解决问题、批判性和创造性思维十分有帮助。如能结合良好的激励机制，将更有助于提高学习的效果。
3 临床实习中PBL教学模式与临床思维的培养
临床实习的目的在于巩固和充实医学的基础理论知识，使学生正确熟练地掌握临床常用的一些基本诊疗手段和技术，培养学生的临床思维能力和发现问题、分析问题和解决问题的能力。因此，如何提高医学生外科实习的临床思维能力就显得颇为重要。以问题为中心的思维是创新的源泉，为学生解答问题不是PBL教学模式的目的，而是引导学生自己提出问题，然后进一步找到解决问题的途径和问题的最终解决方法。在PBL教学过程中，教师要求学生将临床现有的疾病和病例与学生以前已学的理论知识相联系，同时也会为学生在探求问题的途径上提供帮助与指导，为学生提供有针对性的主题讨论，引导学生思维、讨论、分析，让学生通过自己的努力和小组的合作查找与主题讨论相关的各方面资料，最终尝试形成自己的诊治意见并建立最佳的治疗策略。此外，国内目前临床医学教学中各学科间缺乏有机的联系，使得学生在以后面对患者时，缺乏横向的思维，PBL教学是培养学生自主学习、独立解决问题的有效方法，并能整合多学科的相关内容学习，其目的是在进入临床前能够具备科学的临床思维和扎实的专业技能，为今后的工作中能够自觉应用创造有利的条件[4]。
4 PBL教学模式在外科实习中的应用
外科实习的主要目的是使学生运用医学理论知识，分析临床中外科疾病的发病机理机制，掌握外科常见疾病的诊治技术和手段，实践外科基本操作技能，而更为重要的是，在实习过程中要培养学生灵活运用所学知识来解决临床患者具体问题的能力。笔者将PBL教学法引入外科实习的教学中。在教学前准备的病例可以全部来自临床中的床边病例，把住院患者的基本情况介绍给学生，而主题讨论时以学生为中心，让学生根据患者的病史、体征和辅助检查结果所提供的信息，结合前期已掌握的理论知识，提出自己的诊断、鉴别诊断、处理原则、临床疑点及难点等问题，并针对主题展开学生间的讨论，在此过程中教师只需适当引导和过渡，并提出和知识点相关的问题，让
学生查阅所需资料，带着问题进行思考和实践，找出临床问题的答案。最后，由带教教师根据学生的讨论分析情况，归纳总结。PBL教学模式使实习学生在综合运用所学知识解决问题的过程中更好的发挥了主动性、积极性和创造性，加深了他们对基本知识的理解和消化，拓宽了知识面和思维空间，有利于临床思维能力的锻炼和思维逻辑性的培养，促进了学生之间的协作氛围和语言表达能力的提高。在这种模式的教学过程中，PBL的教学病案准备显得尤为重要，笔者觉得应尽量注意以下几点：（1）病案的设计要来源于学生实习中接触的患者，使其有较高的感性认识；（2）问题和主题讨论的设计要让学生感到力所能及，从而能够激发学生的兴趣，并促使学生查找并应用信息资源；（3）病例的选择要注重诱导学生利用已学的基础医学知识解释临床现象[5]。当然，也有学者提出在外科实习过程中，单纯的LBL教学容易限制学生潜能的发挥，而单纯PBL教学往往不能在有限的时间内完成规定的教学任务，两者结合的教学模式或许在实习生的外科教学中不失为一种更合适的选择[6]。此外，由于PBL教学模式中相对缺乏传统教学模式的系统性，因此，将PBL教学模式应用于初学者，后者没有前期基础知识的积累，其效果就不能充分体现。
PBL教学模式在医学教育中的优越性及有效性已逐渐得到医学教育界的广泛关注，也为传统的医学教学模式的改革提供了新思路，但是在医学生临床教学运用过程中也有不少问题亟待解决。笔者将继续因地制宜、因校制宜、循序渐进地推进教学改革中不断的探索和总结经验，不断增强其可行性和实践性，相信PBL教学模式将会在未来的医学教学中取得更好的教学成效。
[参考文献]
[1] Thomas HD，Galen SW，Gillbert G，et al.Problem based learning of research skill[J].Journal of E1ectrocardiology，2006，39（1）：120-128.
[2] 李琳，陈宝琅，孔晓霞.构建质量评价体系全程监控实验教学[J].中国高等医学教育，2007，22（7）：54-55.
[3] 王莲香.PBL教学模式在外科学实验教学中的应用[J].中国高等医学教育，2008，23（6）：23-24.
[4] 梁宏军，吴多芬，李晓辉，等.以问题为基础教学模式在内外科学消化系统疾病整合教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2006，26（3）：68-69.
[5] 邓卫红，张静，庄彦华，等.见习教学中医学生临床思维能力培养的探讨[J].医学教育，2009，38（10）：128-130.
[6] 黄华兴，沈历宗，肇毅，等.PBL与LBL相结合在基础外科学实践教学中的应用[J].南京医科大学学报（社会科学版），2011，44（3）：227-229.
（收稿日期：2012-04-09）