【摘要】微创外科是21世纪外科学的主要发展方向，其中腹腔镜又是其重要组成部分，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等特点，特别适合妇科恶性肿瘤疾病诊治。目前全国多家医院开展腹腔镜下根治性子宫切除术，虽然该术式的可行性、安全性、治疗效果和微创优势等已经得到了医学界的认可，但在手术操作路径、手术技巧、手术范围等方面有争议，腹腔镜手术不当操作和热能源、电相关的并发症屡屡发生，导致的严重医疗损害，使得微创变为巨创。因此，相关的手术解剖要点及手术技巧尤其重要，现就腹腔镜下根治性子宫切除术相关的范围、解剖要点、手术技巧一一阐述。
【关键词】： 腹腔镜手术；根治性子宫切除术；手术技巧
【中图分类号】R71【文献标识码】C
【文章编号】2095-6851（2014）05-0493-01
1腹腔镜下根治性子宫切除术相关的范围、解剖要点、手术技巧。
1.1根治性子宫切除术，也称广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy[1]，即Meigs’手术，Piver Rutledge III型）的切除范围：是指全子宫切除，将主韧带在盆壁及肛提肌处切除，宫骶韧带在靠近骶骨处切除，也有专家提出保留1cm的主韧带和宫骶韧带，以利于排尿功能的迅速恢复。切除阴道上段的1/3～1/2[2]。
对照根治性子宫切除术的范围，要求切除子宫主韧带、骶韧带及阴道的1/3～1/2，这就要求充分分离附着在宫颈周围及阴道上段的组织结构，游离出两侧的输尿管，从而充分暴露子宫主韧带、骶韧带和阴道旁组织，以便彻底而规范地切除子宫。
1.2根据盆腔的解剖，具体要熟悉宫颈周围立体环的解剖结构，具体是指环绕宫颈周围3～4cm之内的相关解剖结构和组织，其前界为膀胱后壁、后界为直肠前壁、上界为子宫体部的下段、下界为宫颈外口下3～4cm（即阴道上段3～4cm）、两侧为输尿管宫颈段外2cm[3]。特别是以下几点解剖要点： （1）“一通隧道”： 即输尿管隧道。输尿管末端自后向内行经宫颈外侧约1.5～2cm处交叉于子宫动脉的后方，再经阴道侧穹窿顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底部，在膀胱肌壁内斜行1.5～2cm开口于膀胱三角底的外侧角。输尿管隧道即输尿管穿过宫旁组织、膀胱宫颈韧带而进入膀胱之前3cm左右的这段“路程”。必须将隧道到打开，推移输尿管，才能较多地切除宫旁组织。（2）“两对侧窝”：一对直肠侧窝及一对膀胱侧窝：直肠侧窝顾名思义位于直肠的侧方，其内侧是输尿管、直肠外侧壁和宫骶韧带，外侧是髂内动脉，后方是骶骨的一部分，前方是子宫动静脉，底部有迂曲的静脉。膀胱侧窝顾名思义位于膀胱的侧方，因此其内侧为膀胱的外侧壁，外侧为髂内动脉的终末支即膀胱上动脉，前方为骨盆耻骨的部分，后方是子宫动静脉和疏松的结缔组织。 （3）“三个间隙”：即膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙。膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙：膀胱与阴道和宫颈之间存在间隙，其中膀胱阴道间隙相对于膀胱宫颈间隙较为致密。阴道直肠间隙：阴道后壁和直肠前壁之间存在一个潜在性的、疏松的较易分离间隙，起自会阴体顶端，向上延伸至Douglas窝，两侧为直肠柱（又称阴道直肠韧带）。间隙内为疏松结缔组织，较容易分离暴露。
鉴于对宫颈周围立体环的解剖结构认识，根治性子宫全切术可结合下述手术技巧：（1）“分离间隙，暴露鹰眼”。直肠侧窝及膀胱侧窝中组织疏松，无血管及神经， 分离好直肠侧窝及膀胱侧窝，子宫动静脉嵌在两者之间，直肠侧窝与膀胱侧窝活像一对 “鹰眼”。术中切断子宫动静脉就如同探囊取物。（2）“早断动脉，远离尿管”。术中在子宫动脉起始部应尽早游离并阻断其血流，从而减少输尿管充分显露及隧道分离出血。在切子宫动脉及显露输尿管过程中，尽量外牵输尿管，器械远离输尿管，因为切断子宫动脉及显露输尿管过程中热损伤大。（3）“先出后入，贯通隧道”。分离好膀胱间隙之后尽量下推膀胱，下一步打开输尿管隧道。先在子宫旁血管的内侧、膀胱的上方找到输尿管隧道的出口，然后用超声刀等紧贴输尿管的上方往出口分离，最后使入口和出口两侧贯穿隧道，然后凝断输尿管隧道。
总之，腹腔镜下根治性子宫切除术是妇科腔镜的高难度手术，开展此类手术的妇科医师，必须具备扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术基础、腹腔镜止血、缝合手术技巧和知晓细微的盆腔解剖学知识，并掌握超声刀、PK刀等手术器械的工作原理，同时结合好的防范并发症的措施，方能使这种手术变得规范、安全，减少手术并发症的发生率，发挥腹腔镜手术的独特微创优势。
参考文献
[1]GershensonDM.妇科手术学[M].万小平主译.2版.北京：人民卫生出版社，2003：464.
[2]黄睿，赵彬珊.系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（3）：233-235.
[3]RalphG，TamussinoK，LichteneggerW.Urologicalcomplica-tionsfollowingradicalabdominalhysterectomyforcervicalcanc-er[J].ArchGynecolObstet，1988，243：215-220.