doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.2.70
摘 要 目的：探讨不同部位胃癌的临床病理学特点及预后差异，为诊断、鉴别诊断和选择合理的治疗方法提供参考。方法：对1961年2月-2005年3月收治成功手术且术后病理及随访资料齐全的连续胃癌病例1426例进行回顾性分析，所有病例按肿瘤部位进行分类，分别总结临床病理学特点及预后情况并加以对比分析。结果：胃癌1426例，胃上部癌215例（15.1%），胃中部癌195例（13.7%），胃下部癌888例（62.3%），全胃癌128例（9.0%）。胃上部癌与其他部位胃癌相比男女比例明显高，发病年龄较大，腹膜转移率低，Borrmann1型胃癌较其他部位多，而Borrmann4型胃癌较少，肿瘤多呈巢状生长，多侵及SS层，根治术后5年生存率低。全胃癌年轻人较多，淋巴结及腹膜转移率高，行姑息手术者所占比例大；无早期胃癌病例，进展期胃癌多为Borrmann4型，肿瘤多呈弥漫性生长，病理组织分型管状腺癌及乳头状腺癌相对较少，而特殊型所占比例相对较大，浸润程度多为Si，预后最差。各部位胃癌在肝转移率及姑息切除术后5年生存率方面比较差异无统计学意义。结论：中下部胃癌生物学行为相似且预后较好，胃上部癌和全胃癌的预后较差，之间的生物学行为有一定的差异。
关键词 胃癌 不同部位 临床病理特点 预后
The clinical and pathological characteristics and the prognosis of the gastric carcinoma in different position
Qiao Luji1，Xu Huimian2，Wang Zhenning2，Zeng Xiandong1，Zhang Chunxia1
Gastrointestinal surgery of Shenyang gastrointestinal and anus hospital，Liaoning Province，1110001
Tumor surgery of the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang City，Liaoning Province2
Abstract Objective：To explore the clinical and pathological charactstics and the different prognosises of gastric carcinoma in different situation.Methods：Review the consecutive 1426 patients with gastric cancer from February 1961 to March 2005.All cases are classified according to the tumors` situation，and summarize the clinical and pathological characteristics and prognosises.Results：There are 215（15.1%）cases of gastric superior part cancer，195（13.7%）cases of gastric middle cancer，888（62.3%）cases of inferior part cancer and 128（9.0%）cases of entire gastric cancer.The superior gastric cancer of the ratio of men to women was significantly higher than other parts，older age at onset and low transfer rate of peritoneal，with Borrmann1 type gastric cancer than other parts，and the Borrmann4 type of gastric cancer is less，tumor nests for growth，invasion into SS layer，low 5 years survival rate after radical resection.Entire gastric cancer with more young people，lymphatic and peritoneal metastasis rate is higher，with more proportion of palliative operation；no early gastric cancer.Advanced gastric cancer were Borrmann4，the tumors showed diffuse growth，less tubular adenocarcinoma and papillary adenocarcinoma of pathological type，and relatively larger proportion of special type，infiltration degree is Si，the worst prognosis.Each part of gastric cancer in the rate of liver metastasis and 5 years survival rate after palliative resection had no significant difference.Conclusions：The biological behaviour of gastric middle cancer and inferior part cancer are similar，the prognosis of them is better.The prognosis of gastric superior part cancer and entire gastric cancer is poor，the biological behaviour of them has differences.
Key words Gastric carcinoma；Different position；Clinical and pathological characteristics；Prognosis
胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，其死亡率居各类癌症之首[1]。大量研究表明胃癌的发生部位是影响胃癌淋巴结转移及预后的独立因素之一。本文通过对我科40余年来收治的发生于不同部位的胃癌病例的临床病理学特点及预后进行对比分析，探讨其差异的临床意义。
资料与方法
1961年2月-2005年3月在我科成功手术且术后病理及随访资料齐全的连续胃癌病例1426例。胃癌的发生部位参照日本胃癌学会制定的《日本胃癌处理规约》第13版将胃划分为3部分，分别为胃上部、胃中部和胃下部[2]。对于发生于这些部位的胃癌分别称为胃上部癌、胃中部癌和胃下部癌，对于轻微跨区的则划归为癌灶所在的主要区域，对于累及全胃的癌定为全胃癌。1426例胃癌中胃上部癌215例（15.1%），胃中部癌195例（13.7%），胃下部癌888例（62.3%），全胃癌128例（8.9%）。男1068例，女358例，男女比例2.98：1。平均年龄（56.62±10.58）岁。其他临床病理资料，见表1。
病例资料的分类标准：年龄段划分根据WHO对年龄的划分标准：青年人≤44岁，中年人45～59岁，老年人≥60岁。进展期胃癌的大体形态按Borrmann分型法分为：Borrmann1，2，3，4型。生长方式采用张荫昌提出的标准分为：团块状，巢状和弥漫性生长三型[3]，并把同时存在两种以上生长方式的定为混合型。组织分型按《日本胃癌处理规约》分为：普通型和特殊型，而普通型下又细分为：低分化腺癌，管状腺癌（包括高分化型和中分化型），黏液腺癌，乳头状腺癌和印戒细胞癌。特殊型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等，不予细分，划为一组。胃癌浸润胃壁深度按《日本胃癌处理规约》分为：黏膜（m），黏膜下（sm），固有肌层（mp），浆膜下（ss），穿透浆膜（Se），侵入胃周脏器（Si）。
统计学处理：生存时间，以手术日至末次随访的时间为准。利用大样本生存率的寿命表法估计术后5年生存率。统计分析采用SPSS11.5软件对各组资料间进行χ2检验，P<0.05视为有统计学意义。
结 果
不同部位胃癌性别，年龄组成的比较：男女比例胃上部癌7.96：1，胃中部癌2.31：1，胃下部癌2.84：1，全胃癌1.91：1。全组比较统计学差异明显（χ2=31.219，P<0.01）。进行组间两两比较发现胃上部癌男性患者比例明显高于其他部位胃癌（P<0.01）。年龄组成上看胃上部癌年轻人最少，老年人最多，发病平均年龄要高于中下部及全胃癌。而全胃癌年轻人较多，与中下部胃癌相比，中年人比例较小。
不同部位胃癌淋巴结转移，肝转移，腹膜转移情况的比较：各组按有无淋巴结转移，肝转移，腹膜转移进行分组，再比较发生率有无差异，结果胃下部癌淋巴结转移率最低，胃上部癌和全胃癌的淋巴结转移率差别无统计学意义，均较高。肝转移率各组之间无明显差别（χ2=4.543，P=0.209）。腹膜转移率胃上部癌最低，而全胃癌最高。
不同部位胃癌手术情况的比较：本组收集病例均为成功行手术治疗者，根据术后术者手术记录，将手术情况分为绝对根治手术，相对根治手术和姑息手术。结果全胃癌患者行绝对根治术者所占比例最低，行姑息切除术者所占比例最高。其他部位胃癌之间比较无统计学意义。
不同部位胃癌中早期胃癌所占比例及进展期胃癌的组成情况的比较：全胃癌中早期胃癌所占比例最小，而且与其他部位胃癌相比差异显著性明显（P<0.01）。进展期胃癌中，胃上部癌与胃下部癌及全胃癌比Borrmann1型胃癌较多，而Borrmann4型胃癌较少。全胃癌与其他部位胃癌相比多为Borrmann4型。见表2。
不同部位胃癌术后病理情况的比较：①生长方式：胃上部癌与胃下部及全胃癌比较，巢状生长所占比例相对较多，弥漫性生长较少，全胃癌与其他部位胃癌相比多呈弥漫性生长，较少呈团块状及巢状生长。②病理组织分型：全胃癌与其他部位胃癌相比管状腺癌及乳头状腺癌相对较少，而特殊型所占比例相对较大。其他部位胃癌不同组织学分型间差异无显著性。③肿瘤浸润深度：胃上部癌肿瘤多侵及SS层，局限于M，SM层的各部位胃癌之间比较无明显差异。中下部胃癌之间比较仅是胃中部癌中浸润程度达Si的相对较多。全胃癌与其他部位胃癌相比差异最明显的就是侵及MP层的所占比例最小，而浸润程度达Si的比例相对最大。
不同部位胃癌术后5年生存率的比较：本组又分为行绝对根治术后5年生存率的比较和行姑息切除术后5年生存率的比较。结果行绝对根治术的胃上部癌和全胃癌患者5年生存率之间比较差异无统计学意义（分别39.6%和19.0%），但均低于胃中部癌及胃下部癌（分别62.7%和61.2%），胃中下部癌之间比较5年生存率相当。而行姑息切除术的各部位胃癌患者的5年生存率之间比较差异无统计学意义（χ2=4.440，P=0.218）。
讨 论
胃癌作为发病率及死亡率都最高的消化道恶性肿瘤，一直以来是人们研究的热点，从临床到基础，都进行了大量的研究，总结了许多宝贵的经验，使胃癌的根治术后5年生存率不断提高。并且对胃癌预后的影响因素进行了分析，其中得出胃癌的发生部位是影响胃癌预后的一个独立因素。本文通过对不同部位胃癌的生物学行为及预后的比较，可以看出不同部位胃癌在性别组成，年龄组成、早期癌和进展期癌比例、淋巴结转移率、腹膜转移率、手术根治情况、肿瘤生长方式、组织分型及浸润深度，根治术后5年生存率等方面的差异明显。而在肝转移率，姑息手术后5年生存率方面比较没有明显的差异。
中下部胃癌与其他部位胃癌相比男女比例相当，分别为2.31：1和2.84：1，差异无统计学意义（P>0.05，χ2=1.468）。年龄组成上发病多为45～59岁之间的中年人，分别占47.7%及44.1%。淋巴结转移率和腹膜转移率较其他部位胃癌低，而手术根治率高。早期胃癌所占比例较其它胃癌明显高。进展期胃癌多为巢状和弥漫性生长，大体分型多为Borrmann3型，组织分型多为管状腺癌，根治术后5年生存率较高，分别达到62.7%和61.2%。明显高于胃上部癌及全胃癌。
大量流行病学资料表明，胃上部癌的发病率正在呈明显的上升趋势[4]。本文统计胃上部癌占同期全部胃癌15.1%。通过与其他部位胃癌相比，我们发现胃上部癌具有男女比例高，发病年龄较大，早期胃癌所占比例小，多呈巢状生长，进展期胃癌Borrmann1型相对较多，而Borrmann4型相对较少，多为SS癌，根治术后5年生存率与全胃癌相比无差异（本文统计39.6%），预后较差等特点。导致其预后差的原因有文献报道考虑主要是因为患者出现症状晚，且无特异性，所以发现时多已是中晚期，难于早期发现。而且该部位胃癌可能具有独特的生物学行为[5]，而对于其发生Rotterdam和Dincer等研究结果提出可能也像胃窦癌那样经历萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→原位癌→浸润癌这一过程[6，7]，但不同的是胃窦部黏膜发生萎缩性胃炎到进一步癌变可能与幽门螺旋杆菌感染关系密切，而贲门胃底部黏膜发生萎缩性胃炎等癌前病变可能并非主要受幽门螺旋杆菌感染影响，而与胃食管返流等其它因素关系密切[8]。而且其发病年龄较高，可能与其独特的致癌和促癌因素促使肿瘤形成发展所需的时间较长或者该部位的某种保护因素作用强于其它部位有关[9]。除其本身的生物学行为影响预后外，其独特的解剖部位，加之具有较强的蔓延趋势，可延消化道管壁向食管下端浸润，单纯行经腹手术的晚期贲门癌，手术后切缘易有癌残留，导致癌复发也是预后不良的原因[10]。
全胃癌本文分析可以看出具有如下生物学行为：年青人所占比例较其它部位高，淋巴结及腹膜转移率明显高于其它部位，128例中无1例早期胃癌，进展期胃癌中多为Borrmann4型，肿瘤多呈弥漫性生长，组织分型多为低分化下腺癌及特殊型，浸润深度多为Se及Si，手术方式多为姑息手术，根治术后5年生存率明显低于胃中部及胃下部癌。可见其生物学行为较其它部位胃癌要恶，直接导致其预后很差。而且因全胃癌多为Borrmann4型胃癌，而Borrmann4型胃癌因其特殊的生物学行为及临床特点早期诊断困难，且因肿瘤主要位于黏膜下层，在肿瘤细胞之间还常隔有大量的纤维成分，黏膜表面变化不明显，胃镜医师很难识别，活检也容易取不到肿瘤组织而漏诊，使得胃镜检查的确诊率低于胃肠透视，最终导致全胃癌难以早期发现。Borrmann4型胃癌腹膜转移及复发是影响其根治切除和生存期的主要原因，陈峻青等提出即使行扩大根治术也难延长此型病人的生存期[11]。
本研究经对比分析得出肿瘤的发生部位不是影响胃癌肝转移的因素，胃癌肝转移有研究表明主要与胃癌的大小，组织学类型，大体类型，生长方式等有关，尤其是与静脉，淋巴管，淋巴结的转移以及实体肿瘤中微血管容量的高低密切相关[12]。虽然本文得出对于不同部位的胃癌姑息性切除术后5年生存率无差异，都较低，但与病期较晚而无法行切除术者相比其生存率仍较高，且差异明显。国内吕青等[13]认为肿瘤姑息性切除减轻了机体的肿瘤负荷，为机体发挥其防御机能抑制肿瘤的生长提供了可能，因而提高了术后自然生存时间及生存率和生存质量。主张当局部胃癌病变能够姑息性切除时，只要患者情况允许，都应争取行肿瘤切除术。尤其是当胃癌病变仅限于邻近几个器官浸润而又能姑息性切除时，或原发灶局限于胃但无弥漫性肝转移或腹膜转移时，姑息性胃癌切除术能明显延长生存期，提高生存率，改善生活质量。
恶性肿瘤的生物学行为即其恶性度的表现，决定着该种恶性肿瘤的发生，发展及预后，掌握不同部位胃癌的生物学行为将有助于判断其预后及选择合理治疗方式。
参考文献
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