摘要：目的 探讨胃肠间质瘤（GIST）的临床特点、诊断治疗及影响预后的可能因素，为判断患者病情和制定诊疗方案提供依据。方法 回顾分析2007年7月～2013年7月兴化市人民医院收治经手术治疗并经病理确诊的63例GIST的临床资料，记录性别年龄、临床表现、相关检查、肿瘤性质、CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67指数等信息，分析其与GIST危险度分级的相关性。结果 临床多见的症状为腹痛，肿瘤最多见发生部位为胃，其次为小肠。免疫组化检测CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67的阳性表达率分别为100%，74.2%，11.9%，32.6%，57.1%。影响总体生存时间的因素是肿瘤大于5cm、有丝分裂数>5/50HPF、肿瘤转移、手术切除不完全、Ki-67过度表达。结论 ①GIST患者临床症状无特异性，诊断依靠常规病理与免疫组化的联合检测，CD117是特异性指标，在大多数胃肠间质瘤中表达；②GIST主要治疗方法为手术，肿瘤应尽可能完整切除，避免肿瘤破裂，Imatinib可明显改善GIST预后；③影响GIST预后主要因素有：肿瘤大小、有丝分裂、转移、能否完全切除、Ki-67的表达。
关键词：胃肠间质瘤；诊断；治疗；预后
随着免疫组织化学、电镜以及分子生物学技术的迅速发展，被区分出来，可发生在消化道的各个部位，现分析在兴化市人民医院诊断并接受治疗的63例患者，探讨影响GIST的预后因素。
1资料与方法
1.1一般资料 男31例，女32例，年龄22～77岁，中位年龄60岁，均为原发病例，行常规术前检查及CT、胃镜、超声内镜、钡餐、肠镜等检查。全部病例行手术治疗，术后随访，具有完整组织标本资料63例。胃肠间质瘤术后的蜡块标本，均经病理检查确诊为胃肠间质瘤。仪器：超薄切片机，光学显微镜等。试剂CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67鼠抗人单克隆抗体。
1.2方法 采用免疫组化检测方法（MaxVisionTM二步法），检测指标为CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67具体步骤： ①将蜡块进行切片；②切片脱蜡及水化；③抗原修复；④阻断内源性过氧化物酶的活性，PBS冲洗3次；⑤室温下孵育；⑥除去PBS液，显微镜下观察；⑦自来水冲洗，苏木素复染，PBS冲洗返蓝；⑧切片经过梯度酒精脱水干燥，二甲苯透明，中性树胶封固。免疫组化结果判断用己知阳性切片作阳性对照，PBS代替一抗作为阴性对照，显微镜下观察结果，在细胞相应部位出现棕黄色颗粒者为阳性细胞，不着色或显色强度与背景无差别者为阴性细胞。每张切片随机选择10个高倍视野（×400），统计1000个细胞，取其平均值阳性细胞数>10%为阳性，无着色或阳性细胞数<10%为阴性。统计分析方法使用SPSS13.0统计软件包对资料进行处理，计数资料比较使用f检验<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般资料 所有63例患者中男31例，女32例，年龄15～77岁，中位年龄60岁。
2.2临床表现及辅助检查 本组患者均有临床症状或体征，常见的症状是腹痛，20例（31.7%），其次为消化道出血14例（22.2%），腹部肿块5例、其他的症状为腹部不适11例（17.5%）、消化道梗阻1例、消瘦11例（17.5%）、大便形状改变1例，出现症状至就诊时间3d～720d，平均为60d。
在辅助检查中，本组最常用的是胃镜检查，阳性27例，胃镜下主要表现为：球形或半球形粘膜下隆起，粘膜大多光滑，腹部B超42例，阳性27例，腹部及盆腔CT49例，阳性44例，多表现为突入腔内的黏膜下肿块，边缘光滑，可有坏死囊变，但大多密度均匀，增强CT检查可见肿块呈均匀强化，若出现囊变坏死，则强化不均匀，超声内镜表现为肌层起源的低回声肿瘤
2.3治疗方法 采用手术及靶向药物相结合的治疗方法，63例GIST除3例行活检确诊，余60例行手术切除，局部切除7例，原发脏器部分切除27例，原发脏器部分切除加淋巴结清扫16例，联合脏器切除7例，联合转移灶切除3例。服用伊马替尼者5例，大多术后开始服用，400mg/d。
2.4临床病理及免疫组化结果 63例患者资料中，肿瘤原发部位分布：食道1例，胃36例，小肠20例，结肠3例，直肠3例。肿瘤转移：共有13例发生转移，8例为1个器官转移，4例为2个器官转移，1例3个器官转移，转移最多见的部位为胰腺6例其原发灶均来源于胃，其次为结肠5例，肠系膜3例，肝转移2例，淋巴结转移3例，肿瘤直径1.5cm～30cm，平均10cm。
大体病理，肿瘤多为1枚，外形可分为规则及不规则形，以规则多见，多数包膜完整，切开后可见分隔或者囊性变，也有病例呈鱼肉状，可见出血坏死，多为实性、质硬，近50%与周围组织粘连，粘膜受侵并不少见，细胞形态多为梭形。
标本免疫组化的结果：CD117阳性率为100%、CD34阳性率为74.2%，神经性指标S-100、NSE阳性率分别为11.9%、32.6%，Ki67阳性率57.6%。
2.5随访及生存资料 随访时间3～72月，完成随访者49例，本组病例中位生存时间29月，2年生存率58.5%。再次手术者1例，行介入治疗者10例，化疗者2例，死亡5例。
本组就影响术后生存的可能因素进行单因素分析，这些因素包括性别、年龄、手术方式、肿瘤部位、肿瘤大小、侵犯转移、CD117、CD34、S-100、NSE、Ki67。结果提示影响总体生存时间的因素是肿瘤大于5cm、肿瘤转移、手术切除不完全、Ki-67过度表达。
3 讨论
本组实验的随访研究结果单因素分析提示肿瘤与周围组织是否有粘连、是否有远处肿瘤转移、肿瘤的质地、肿瘤是否伴有溃疡、瘤体是否伴有坏死。单因素分析显示术前已诊断有转移的，其复发几率较高，肿瘤内伴有坏死的GIST明显低于不伴坏死的，GIST合并有溃疡的复发几率较高（占复发GIST的76.9%），囊实混合性的GIST患者生存率明显高于囊性和实性GIST[1]。通过建立Cox回归模型分析，提示核分裂象影响GIST的预后，其相对危险度是10.068，这一结果可能与所选取的病例有关，所选病例中胃肠道外间质瘤EGIST和胃间质瘤病例相对较多有关。术前检查血清中CA199增高的GIST在单因素分析中显示同预后有关，而多因素分析证实无明显相关性，说明CA199不能作为判断GIST预后的检验指标。可见肿瘤与周围组织是否有粘连、是否有远处肿瘤转移、肿瘤的质地、肿瘤是否伴有溃疡、瘤体是否伴有坏死的GIST也都是影响患者预后的因素，但是多因素分析则显示其与预后无关，关于这些因素对GIST预后的影响，有待临床进一步研究[2]。
参考文献：
[1]候英勇，王坚，朱雄增，等。食管间质瘤与平滑肌肿瘤的对照性研究[J].中华病理学杂志，2002.31（2）：116-119.
[2]孙思予，刘金刚.内镜超声对胃肠道间质瘤的诊断价值[J].中华实用外科杂志，2006，26（8）：578-580.
编辑/王敏