[摘要] 目的 探讨无功能性阑尾神经内分泌肿瘤的临床病理特点，免疫表型及预后。 方法 回顾性分析13例无功能性阑尾神经内分泌肿瘤的临床病理资料，对肿瘤进行光镜观察，并做免疫组化。 结果 无功能性阑尾神经内分泌肿瘤可分为4个临床病理分级，其病理学特点，生物学行为及预后均有不同。本组病例中无功能性阑尾神经内分泌肿瘤G1 8例，G2 3例，G3或神经内分泌癌2例，免疫组化检查AE1/AE3阳性3例，Syn阳性11例，CgA阳性10例。随访期内三个级别5年生存率分别为100%，100%，51%。 结论 无功能性阑尾神经内分泌肿瘤病理分级及临床分期与预后密切相关，对其治疗有指导作用，免疫组化合理应用可提高神经内分泌肿瘤的诊断率，减少临床误诊，避免过度治疗。
[关键词] 阑尾肿瘤；神经内分泌肿瘤；临床病理分析
[中图分类号] R735.36 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-120-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological characteristics of immune phenotype and prognosis of the non-functional appendix neuroendocrine tumor. Methods The clinical pathological data of 13 cases with no functional neuroendocrine tumor of the appendix were retrospectively analyzed， then the changes of tumor was observed， and immunohistochemistry were done. Results No functional appendix neuroendocrine tumors could be divided into four clinical pathologic stage， which pathological features， biological behavior and prognosis were different. Incidence of non-functional appendix neuroendocrine tumor G1 were 8 cases， G2 were 3 cases， G3 or neuroendocrine carcinoma were 2 cases， immunohistochemical examination showed that， AE1 / AE3 positive were 3 cases， the Syn positive were 11 cases， CgA positive were 10 cases. 5 survival rates in three level during follow-up period were 100%， 100%， 51% respectively. Conclusion Non-functional appendix neuroendocrine tumor pathological grading and clinical staging is closely related to the prognosis， and has guidance for treatment， reasonable application of immunohistochemical can improve the diagnosis rate of neuroendocrine tumor， reduce the clinical misdiagnosis， and avoid excessive treatment.
[Key words] Appendix tumor； Neuroendocrine tumor； Clinical pathological analysis
神经内分泌肿瘤（NET）是指由可以分泌神经内分泌激素的不同形态特征细胞组成的有侵袭和远处转移潜能的肿瘤，根据胚胎起源不同，NET分为前肠性（包括支气管、胰腺、胸腺、胃、近段十二指肠），中肠性（包括远段十二指肠、空肠、回肠、阑尾、近段结肠、卵巢）和后肠性（远段结肠和直肠）[1]，NET临床少见，消化道是其好发部位。本组对13例无功能性阑尾NET进行回顾性分析，总结其临床病例特点，以提高对该疾病的认识和诊治水平。无功能性阑尾神经内分泌肿瘤非常少见，其生物学特性，恶性程度，病理学特征及预后差异很大 ，临床表现不典型，病理诊断标准也不统一，一直影响临床治疗及预后判断，本研究复习了无功能性阑尾神经内分泌肿瘤，参照2010年WHO新的分级标准及有关文献，讨论阑尾神经内分泌肿瘤病理组织学特点，免疫组化检测的意义及其与临床预后的关系。
1 材料与方法
1.1 材料
收集我院及外院2000～2012年经病理确诊的无功能性阑尾神经内分泌肿瘤13例，其中，男7例，女6例，年龄14～69岁，平均33.5岁，主要临床表现为转移性右下腹痛9例，间断性右下腹痛4例，腹痛时间最短6h，最长反复发作2年。伴有恶心、呕吐7例，发热3例，腹泻2例。
1.2 方法
1.2.1 光镜观察 标本均经10%福尔马林固定，常规取材，石蜡包埋制片，HE染色，光镜观察，先在4倍镜下查找组织及其范围，然后查看整个组织确定阳性产物的表达部位，然后将阳性产物表达部位置于视野正中央，换高倍镜观察。
1.2.2 免疫组化检测 免疫组化染色采用S-P法，试剂为福州迈新公司产品，切片常规脱蜡至水，PBS洗2～3次各5min，3%H2O2（80%甲醇）滴加在TMA上，室温静置10 min，PBS洗2～3次各5 min，抗原修复，PBS洗2～3次各5min，滴加正常山羊血清封闭液，室温20min，甩去多余液体，滴加Ⅰ抗50μL，室温静置1h或者4℃过夜或者37℃ 1h，4℃过夜后需在37℃复温45min，PBS洗3次各5min，滴加Ⅱ抗40～50μL，室温静置，或37℃ 1h，PBS洗3次各5min，DAB显色5～10min，在显微镜下掌握染色程度，PBS或自来水冲洗10min，苏木精复染2min，盐酸酒精分化，自来水冲洗10～15min，脱水、透明、封片。DAB显色苏木素复染用已知的中等程度阳性片作阳性对照，PBS取代第一抗体作为阴性对照，以肿瘤胞浆染呈棕黄色为阳性，其中7例附有随访资料。
2 结果
2.1 临床实验室资料
实验室检查6例白细胞升高。B超检查7例，其中2例提示腹腔炎性包块，分别为1.5cm×4cm和2cm×5cm。CT检查1例，考虑阑尾区炎性包块。术前诊断为急性阑尾炎8例，慢性阑尾炎3例，阑尾周围脓肿2例。术中见肿瘤部位发生在尖端者8例，中段者3例，根部者2例；肿瘤直径<1cm者7例，1～2cm者5例，>2cm者1例；肿瘤局限于黏膜内者1例，侵及肌层、浆膜层者5例，侵犯浆膜层外者7例；13例均无淋巴结转移，采用单纯性阑尾切除术13例。术前无一例确诊，均为术中或术后病理证实。
2.2 肉眼观察
本组13例无功能性阑尾神经内分泌肿瘤巨检为阑尾增粗3例，阑尾增粗与周围组织粘连10例；黏膜早期糜烂1例，斑块型3例，溃疡型7例，结节型1例，隆起型1例，其中肿瘤位于黏膜层1例，位于黏膜下层及深肌层5例，位于黏膜下层及深肌层，累及浆膜层4例。肿块表面无包膜，边界不清，切面呈灰白色，质稍硬，个别伴有坏死。
2.3 镜下观察
无功能性阑尾神经内分泌肿瘤，依照2010年WHO的分级标准，按其分化程度不同分为神经内分泌肿瘤（NET），G1，G2，G3或神经内分泌癌，混合性腺神经内分泌癌4级。本组13例NET，G1 7例，G2 5例，G3或神经内分泌癌1例，其镜下特点为NET，G1，G2，肿瘤组织排列较规则，呈巢状或岛屿状，梁索状，腺泡状或小管状结构，肿瘤细胞形态较一致，中等大小，胞浆较丰富，呈淡嗜伊红色或透亮，核呈圆或卵圆形，居中，核分裂象罕见，间质无坏死。见图1～3。G3或神经内分泌癌，镜下特点肿瘤细胞形态不一致，呈卵圆形或短梭形，大小不等，胞浆中等量，呈淡嗜伊红色或透亮，核呈圆形或卵圆形，染色质呈粗颗粒状，核分裂象易见，肿瘤细胞排列呈巢状或片块状，可见腺管状或菊形团样结构，坏死易见。
2.4 免疫组织化学
免疫标记物为NSE，Syn，CgA，CD56，CK20，AE1/AE3，CAM5.2，Ki-67。阳性表达结果见图4～7。
2.5 随访结果
7例随访患者中，1例为神经内分泌肿瘤（NET），G3或神经内分泌癌，术后行常规放化疗，9个月后死亡，6例NET，G1和G2，术后未作任何治疗，随访1～7年未见肿瘤转移、复发，患者健在。
3 讨论
NET来源于神经内分泌细胞，是胺前体摄取脱羧（APUD）系统的一部分。神经内分泌细胞遍布全身，但主要分布在消化道和呼吸道。MODLIN等[2]对过去50年的13 715例NET的研究表明，该肿瘤67.5%来自消化道。近年来文献报道NET的发病率明显增加，从1973年的10万分之1.09已增加到2004年的10万分之5.25[3]。这种增加部分原因可能与肿瘤分类系统的改进以及广泛使用内镜进行肿瘤筛查有关。
HASSAN等[4]的研究表明，无论任何部位，女性较男性更易患NET。本组人群中，男女比例为7∶6。绝大多数NET患者无症状，当肿瘤细胞转移至肝脏，血管活性物质经肝静脉进入体循环，可发生类癌综合征。包括腹泻、体重减轻、出汗、面部潮红以及心肺功能的一些异常[4]。JORDAN[5]对此现象进行分析后指出，在下列情况肿瘤可表现为非功能性：（1）肿瘤所分泌的特异性的激素较少时；（2）激素以非活性形式释放时；（3）肿瘤所分泌的激素引起不熟悉的综合征时。大部分研究者认为，NET的肿瘤大小与转移密切相关。肿瘤直径小于1cm者很少发生转移，超过2cm的NET有较高发生淋巴结转移的风险，通常建议手术切除[6]。有研究亦表明，NET直径<1cm者转移发生率为2%，直径1～2cm者为20%，而直径>2cm者为75%[7]。本组人群的结果与上述文献报道的结果相一致。
无功能性阑尾神经内分泌肿瘤，恶性程度低，预后好。因发病率低，缺乏特异性症状，术前难以确诊，多数在阑尾炎或其他腹腔手术时偶然发现[8]。近年来随着免疫组化及电镜技术的广泛应用对无功能性阑尾神经内分泌肿瘤的分级和临床分期有了新的认识，参照2010年WHO新的分级标准，依据核分裂和Ki-67阳性高低，将神经内分泌肿瘤分为，NET，G1，G2，G3或神经内分泌癌（大细胞型，小细胞型），混合型腺神经内分泌癌，共4级，因神经内分泌肿瘤是由从高向低分化的的肿瘤构成的一个谱系，这一谱系的肿瘤在其病理形态，临床表现及预后均有不同。神经内分泌肿瘤诊断时除依靠光镜下特点外，还需采用免疫组化标记同其他疾病进行鉴别，如淋巴瘤，未分化癌等。常用的标记物有NSE，Syn，CgA，CD56，CK20，AE1/AE3，CAM5.2，Ki-67。其中Syn，CgA是敏感且特异性强的标记物[9]，本组病例中NSE，Syn，CgA阳性率分别为70%，95%，90%，与文献报道有差异。上皮标记物AE1/AE3，CAM5.2均有不同程度的表达，提示瘤细胞具有多向分化特点。
根据本组病例资料和文献观察，无功能性阑尾神经内分泌肿瘤预后与病理组织学分型密切相关，级别越低，预后越好[10]。本组NET，G1，G2，G3或神经内分泌癌5年生存率达100%，100%，51%与文献报道有明显差异，原因可能一是随访时间短，二是受临床分期影响。临床治疗上对无功能、无血管浸润且仅限于阑尾管壁浸润，甚至累及浆膜层，直径<2cm的肿瘤可行局部完整切除均可治愈，如果阑尾系膜受肿瘤累及或超出此范围或有远处转移，则说明病变具有侵袭性[11-12]，术后应常规化疗。因此，对于无功能神经内分泌肿瘤不仅要争取早发现早治疗，而且准确掌握以下影响预后的关键因素是非常重要的：（1）肿瘤是否远处转移。（2）肿瘤的临床TNM分期情况。（3）肿瘤细胞的分化程度。（4）肿瘤细胞分级。（5）能否行根治性手术切除。本组病例随访发现NET，G1，G2的患者手术切除即可治愈，术后不需常规化疗。G3或神经内分泌癌患者术后采用常规放化疗，可提高生存率。靶向治疗无功能阑尾神经内分泌肿瘤的效果有待进一步研究。
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（收稿日期：2014-05-15）